Diciotto millimetri di setto: la cardiomiopatia ipertrofica, la morte improvvisa nello sport e una diagnosi che si eredita

Il ragazzo in copertina non esiste. Il paziente di cui parla questo articolo ha cinquantotto anni, non gioca a calcio, sta bene, e non ha mai avuto un sintomo in vita sua. Eppure la malattia che gli abbiamo trovato addosso è la stessa che, negli Stati Uniti, resta la prima causa cardiaca di morte improvvisa nei giovani atleti. La differenza fra lui e il ragazzo disegnato non è la malattia: è che lui è arrivato a cinquantotto anni.

Questa è la storia di un uomo che era venuto per le coronarie e se n'è andato con una diagnosi diversa. Le coronarie ce le ha, con una placca sulla discendente anteriore che restringe il vaso di quasi la metà. Ma quella placca, verificata due volte con la scintigrafia, non toglie sangue a nessuno. Il problema vero stava tre centimetri più in là, nel muscolo: un setto interventricolare di diciotto millimetri, dove ne bastano dieci.

E c'è una seconda cosa, che è poi la ragione per cui vale la pena raccontarlo. Suo fratello è morto improvvisamente a quarantadue anni. Nessuno, allora, ha cercato il perché. Questo articolo mette insieme l'angio-TC, le due scintigrafie, l'ecocardiogramma di oggi e il ragionamento che porta a una diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica primitiva — e spiega perché, in questa malattia, il paziente non è mai una persona sola.

Ogni dato che potesse identificare il paziente è stato rimosso dagli esami e dalle immagini.

Chi è

Un uomo di cinquantotto anni, centosessantotto centimetri per ottanta chili. Fuma una quindicina di sigarette al giorno. È iperteso e dislipidemico, in terapia con un sartano, una statina, un betabloccante e cardioaspirina. Ha una placca carotidea che restringe la carotide interna destra del venticinque per cento — poca cosa, ma è un indizio che l'aterosclerosi in questo signore c'è.

La familiarità è pesante, e va letta per intero perché è la chiave dell'articolo. Il padre è morto a settantuno anni per insufficienza renale cronica, ed era affetto da cardiomiopatia dilatativa: diabetico, dislipidemico, fumatore. La madre è morta a ottantasette per infarto, con una vasculopatia carotidea operata a settantacinque. Una sorella di cinquantotto anni ha ipertensione, obesità e placche carotidee. E poi c'è il fratello: morto improvvisamente a quarantadue anni. Iperteso, fumatore. Nessuna autopsia, nessuna diagnosi, una riga in anamnesi che per anni è rimasta lì senza fare rumore.

Di sintomi, niente. Nega la dispnea da sforzo, nega il dolore toracico, nega i cardiopalmi, nega le sincopi e le lipotimie. Non ha edemi. La pressione, oggi, è cento su cinquanta — bassa, se si considera che di ipertensione è in cura. L'elettrocardiogramma è a ritmo sinusale, settanta battiti al minuto, con la sola segnalazione di qualche battito ectopico ventricolare sporadico.

Prima cosa: le coronarie non c'entrano

Nell'aprile del 2024 il paziente ha fatto un'angio-TC coronarica. Il referto, tradotto: il tronco comune è pulito. La discendente anteriore — l'arteria che scende sulla faccia davanti del cuore e nutre il setto e la punta, il vaso che i cardiologi guardano per primo perché è quello che pesa di più — ha alcune placche miste, in prevalenza calcifiche, che determinano una stenosi intermedia del quaranta-cinquanta per cento. La circonflessa ha una placca calcifica eccentrica che non restringe in modo significativo. La coronaria destra ha due minute placche parietali, anche queste non significative. Il circolo è a dominanza destra.

Questo è il modello tridimensionale delle sue coronarie, ricostruito dai dati dell'angio-TC. Si può ruotare, ingrandire e trascinare; con l'interruttore in alto si passa dalla vista del muscolo a quella dei soli vasi.

Che cosa vuol dire «intermedia»

Una stenosi del quaranta-cinquanta per cento è il territorio più scomodo della cardiologia: troppo per dire che non c'è niente, troppo poco per dire che c'è qualcosa. La ragione è che il rapporto fra quanto una placca stringe e quanto sangue toglie non è una linea retta.

Sotto il cinquanta per cento, il circolo a valle ha una riserva: quando il muscolo chiede più sangue — sotto sforzo, con l'emozione, dopo un pasto pesante — le arteriole si dilatano e compensano la strozzatura a monte. Il flusso arriva lo stesso. È solo quando il restringimento supera una certa soglia, e la soglia varia da persona a persona e da vaso a vaso, che quella riserva finisce e il muscolo, sotto sforzo, resta a corto.

Per questo una stenosi non si tratta perché è brutta da vedere: si tratta se toglie sangue. E l'unico modo di saperlo è provocare il cuore e guardare cosa succede.

Due scintigrafie, due anni di distanza, la stessa risposta

È esattamente quello che si è fatto. Nel luglio del 2024, tre mesi dopo la TC, una scintigrafia miocardica da sforzo. E poi di nuovo nel luglio del 2026, a distanza di due anni.

Nella scintigrafia si inietta un tracciante che si distribuisce nel muscolo cardiaco in proporzione al sangue che gli arriva. Si fanno le immagini sotto sforzo e poi a riposo. Se una zona è scura sotto sforzo e si ricolora a riposo, quel territorio ha una ischemia inducibile: il sangue basta da fermi, non basta sotto carico. Se è scura in entrambe, il muscolo lì è morto. Se è colorata in tutte e due, non c'è nulla.

Le due serie sono sovrapponibili. Il referto è netto in entrambe le occasioni: «dopo sforzo e a riposo, assenza di riduzioni significative dell'attività regionale». Dimensioni ventricolari normali, funzione ventricolare sinistra normale — frazione d'eiezione 68% nel 2024, 71% nel 2026.

Il dettaglio che conta di più è dove non c'è il difetto. La placca più grossa sta sulla discendente anteriore, e la discendente anteriore irrora la parete anteriore, il setto e la punta. Sono esattamente i territori che nelle immagini si accendono di più. Quella placca, per quanto antipatica sulla TC, non sta togliendo sangue a nessuno.

C'è anche una differenza fra le due prove che vale la pena dire, perché la seconda è più forte della prima. Nel 2024 la prova da sforzo non era stata portata a termine come si deve: il referto la dichiara «non interamente valutabile». Nel 2026, invece, il paziente ha raggiunto il 98% della frequenza cardiaca teorica massima e la prova è risultata negativa, con un incremento pressorio regolare. Un test spinto fin lì e negativo pesa molto più di uno interrotto a metà.

Quello che invece c'entra: un setto di diciotto millimetri

L'ecocardiogramma di oggi racconta un'altra storia. Il ventricolo sinistro ha dimensioni normali: quarantotto millimetri di diametro in fase di riempimento, un valore da manuale. Ma le pareti no.

Il setto interventricolare — il muro di muscolo che separa il ventricolo sinistro dal destro — misura diciotto millimetri. La parete posteriore, dall'altra parte della stessa cavità, ne misura dieci. Il limite superiore di normalità, per un uomo, è undici.

Il rapporto fra i due è 1,80. Quando supera 1,3 si parla di ipertrofia asimmetrica, e l'aggettivo non è un dettaglio descrittivo: è il primo indizio diagnostico. La massa complessiva del ventricolo, rapportata alla superficie corporea, è 142 grammi per metro quadro, contro un limite di 115.

C'è un altro dato, e viene dal confronto con il passato. Nel maggio del 2025 lo stesso setto misurava quindici millimetri. In quindici mesi è passato da quindici a diciotto. Non è un'ipertrofia stabile: è un fenotipo che si sta esprimendo.

Che cos'è la cardiomiopatia ipertrofica

È la malattia genetica del cuore più comune che ci sia. La prevalenza classica è di un caso ogni cinquecento persone nella popolazione generale — un numero che con le tecniche di imaging moderne e con lo screening familiare molti stimano oggi anche più alto, forse uno su duecento se si contano anche i portatori senza malattia manifesta.

La definizione, in ecocardiografia, è deliberatamente semplice: uno spessore di parete del ventricolo sinistro uguale o superiore a quindici millimetri in almeno un segmento, che non sia spiegabile con le condizioni di carico a cui quel cuore è sottoposto. Nei familiari di un paziente già diagnosticato la soglia scende a tredici, perché lì la probabilità a priori è tutta un'altra.

Quel «non spiegabile con le condizioni di carico» è la parte difficile, ed è tutto il resto di questo articolo.

La genetica

Nella maggior parte dei casi la cardiomiopatia ipertrofica è una malattia del sarcomero, cioè dell'unità elementare con cui il muscolo si contrae: un'architettura di filamenti che scorrono uno sull'altro e accorciano la fibra. I geni più frequentemente coinvolti sono MYBPC3, che codifica una proteina che regola quello scorrimento, e MYH7, che codifica la catena pesante della miosina — il motore vero e proprio. Insieme rendono conto di circa la metà delle forme familiari. Ne esistono altri, una dozzina con evidenza solida, e molte varianti di significato ancora incerto.

La trasmissione è autosomica dominante. Vuol dire che basta una copia alterata del gene per avere la malattia, e che chi la porta la trasmette a ciascun figlio con una probabilità del cinquanta per cento — indipendentemente dal sesso, e indipendentemente da quanti figli ha già. Non è una quota che si esaurisce: è una moneta lanciata ogni volta da capo.

La fisiopatologia, in parole semplici

Una mutazione del sarcomero non produce, di per sé, un muscolo più spesso. Produce un sarcomero che lavora male l'energia: per generare la stessa forza ne consuma di più. Il resto viene dopo, come una cascata.

Il muscolo cresce — ed è la parte che si vede all'ecocardiogramma. Ma crescono anche due cose che l'ecocardiogramma non vede, e sono quelle che contano davvero.

La prima è il disarray: le fibre muscolari, che in un cuore normale sono allineate come le fibre di una corda, perdono l'orientamento e si incrociano fra loro in modo caotico. La seconda è la fibrosi interstiziale: fra una fibra e l'altra si deposita collagene, e il muscolo diventa più rigido. A queste si aggiunge una terza alterazione, il rimaneggiamento del microcircolo — le piccole arterie intramurali si ispessiscono e riducono il proprio lume, il che significa che un cuore così può soffrire di ischemia anche con coronarie perfettamente pervie.

Da qui derivano i due esiti clinici della malattia. Un ventricolo spesso, rigido e con fibre disorganizzate si rilascia male: è la disfunzione diastolica, che è la ragione principale dei sintomi. E un tessuto in cui l'impulso elettrico deve attraversare un labirinto di fibre incrociate e cicatrici conduce in modo disomogeneo: è il substrato delle aritmie ventricolari, ed è la ragione per cui questa malattia uccide.

Perché è la malattia dei giovani atleti

La morte improvvisa in un giovane sportivo è un evento raro. L'incidenza si stima fra uno e tre casi ogni centomila atleti all'anno, con differenze importanti per sesso, etnia e disciplina. È raro — ma è l'evento che più di ogni altro cambia la percezione pubblica della cardiologia, perché avviene davanti a tutti, a una persona che fino a un secondo prima era il ritratto della salute.

Sulla causa più frequente, però, i dati dicono due cose diverse a seconda di dove si guardi. Ed è la differenza più istruttiva di tutto questo articolo.

Nel registro statunitense, che ha raccolto oltre milleottocento atleti giovani deceduti nell'arco di tre decenni, la cardiomiopatia ipertrofica rende conto di circa il 36% delle morti cardiovascolari: un caso su tre. È di gran lunga la prima causa, seguita a distanza dalle anomalie di origine delle coronarie.

Nei dati del Veneto, la regione che ha la serie storica più lunga al mondo sullo screening dei giovani atleti, la cardiomiopatia ipertrofica compare in poco più del due per cento dei casi. Al primo posto c'è la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, poi l'aterosclerosi coronarica, poi le anomalie coronariche.

La differenza non è biologica. La prevalenza della malattia in Italia e negli Stati Uniti è la stessa. La differenza è che in Italia, dal 1982, la visita di idoneità agonistica con elettrocardiogramma è obbligatoria per legge, e la cardiomiopatia ipertrofica è la malattia che l'elettrocardiogramma intercetta meglio di tutte: nella grande maggioranza dei pazienti il tracciato è alterato, spesso in modo vistoso, anche molti anni prima che compaiano i sintomi. Quei ragazzi vengono trovati, e vengono fermati prima. Nella serie veneta l'introduzione dello screening si è accompagnata a una riduzione dell'incidenza di morte improvvisa negli atleti dell'ordine dell'ottantacinque-novanta per cento.

Non è la stessa malattia a comportarsi diversamente in due paesi. È la stessa malattia che in un paese viene cercata e nell'altro no.

C'è però una parte scomoda, e va detta perché riguarda direttamente la famiglia di questo paziente. Lo screening con elettrocardiogramma intercetta chi ha già il fenotipo. Non intercetta chi porta la variante genetica ma non ha ancora — o non avrà mai — l'ipertrofia. E in letteratura esistono casi documentati di morte improvvisa in giovani il cui ecocardiogramma non mostrava ipertrofia ventricolare, e nei quali l'esame istologico del cuore ha poi trovato il disarray: le fibre disorganizzate c'erano, l'ispessimento no. Il substrato aritmico, in quei cuori, non aveva ancora prodotto il segno che noi cerchiamo.

Cinque modi di avere un cuore ispessito

Un setto di diciotto millimetri non è una diagnosi. È un reperto, e i reperti hanno sempre più di un padre possibile. Prima di scrivere «cardiomiopatia ipertrofica primitiva» bisogna aver chiuso quattro porte.

Il cuore d'atleta

L'allenamento intenso e prolungato ispessisce le pareti del ventricolo. È un adattamento, non una malattia: il cuore che deve spingere di più per ore si costruisce più muscolo. Le pareti possono arrivare a tredici millimetri, in casi estremi a quindici in atleti di grossa taglia e in alcune discipline di resistenza. Ma l'adattamento ha una firma riconoscibile: la cavità si dilata insieme alle pareti, il rilasciamento diastolico è eccellente o addirittura migliore del normale, e tutto regredisce se l'atleta smette per qualche mese.

Qui la porta si chiude in anamnesi, prima ancora che con l'ecocardiografia: questo paziente non è un atleta e non lo è mai stato. E la cavità non è dilatata — quarantotto millimetri sono la norma di un sedentario.

L'ipertrofia da ipertensione

Questa è la porta più difficile, perché il paziente è davvero iperteso. Il ventricolo che per anni deve spingere il sangue contro una pressione alta si difende ispessendo le pareti: è la stessa logica del muscolo che si allena, applicata a un carico patologico.

Ma l'ipertrofia da ipertensione ha una forma sua. È concentrica e simmetrica: le pareti si ispessiscono più o meno tutte insieme, e il setto non fa la parte del leone. Raramente supera i quindici millimetri, e quando lo fa si tratta quasi sempre di ipertensioni severe, mal controllate o di lunga durata.

Qui il conto non torna in due punti. Il primo è il rapporto: diciotto contro dieci non è una forma da carico pressorio, è un setto che cresce per conto proprio. Il secondo è il controllo: le pressioni di questo signore sono buone da anni — 120/60 nel 2022, 120/60 nel 2025, 100/50 oggi — e in quindici mesi il setto è cresciuto di tre millimetri. Un'ipertrofia da ipertensione, con quei valori, non fa quel percorso.

Questo non significa che l'ipertensione non c'entri nulla. Significa che non basta a spiegare quello che si vede, ed è probabile che stia contribuendo a un fenotipo che ha un'altra origine.

La malattia di Anderson-Fabry

È una malattia da accumulo lisosomiale: manca — o funziona poco — un enzima chiamato alfa-galattosidasi A, e nelle cellule si accumula progressivamente un glicosfingolipide. Il cuore ne risente ispessendosi, e il quadro ecocardiografico può somigliare in tutto e per tutto a una cardiomiopatia ipertrofica. È una delle imitazioni più insidiose, e va cercata perché ha una terapia specifica.

Ha però una serie di segni che la tradiscono. L'ipertrofia è tipicamente concentrica, non asimmetrica. Il tracciato elettrocardiografico mostra spesso un PR corto o una pre-eccitazione. La malattia non riguarda solo il cuore: dà dolori urenti a mani e piedi fin dall'adolescenza, ridotta sudorazione, lesioni cutanee caratteristiche, opacità corneali, e soprattutto colpisce il rene con proteinuria e insufficienza renale progressiva.

In questo paziente il PR è nei limiti, la funzione renale è normale — creatinina 0,91 e filtrato glomerulare 86 — e non c'è storia di dolore neuropatico. C'è poi un argomento genetico: la malattia di Fabry è legata al cromosoma X, e la storia familiare qui, con un fratello colpito da un evento improvviso e un padre con cardiomiopatia, non ha la forma di una trasmissione legata all'X.

L'amiloidosi cardiaca

Nell'amiloidosi il muscolo non è ispessito perché è cresciuto: è ingrossato perché fra le fibre si è depositata una proteina mal ripiegata. La differenza è sostanziale, e si vede.

Il segno più caratteristico è una discordanza fra spessore e voltaggi: le pareti sono spesse, ma l'elettrocardiogramma ha voltaggi bassi o comunque inferiori a quelli che ci si aspetterebbe, perché la sostanza depositata non conduce corrente. All'ecocardiogramma il tessuto ha un aspetto granulare, si ispessiscono anche le valvole e il setto interatriale, gli atri sono grandi, spesso c'è un versamento pericardico. E soprattutto la funzione diastolica è compromessa presto e in modo grave: il ventricolo infiltrato è rigido, e il rilasciamento crolla.

Qui l'argomento decisivo è uno solo, ed è un numero che tornerà più avanti: l'onda Em di questo paziente è 12 centimetri al secondo. Il suo ventricolo si rilascia benissimo. In un cuore infiltrato dall'amiloide quel valore sarebbe crollato molto prima che le pareti arrivassero a diciotto millimetri. Aggiungiamo un elettrocardiogramma con voltaggi normali, e la porta si chiude.

Perché resta la cardiomiopatia ipertrofica primitiva

Perché è l'unica ipotesi che spiega insieme tutti i pezzi: un'ipertrofia marcatamente asimmetrica, non giustificata dal carico pressorio, in un cuore di dimensioni normali, con una funzione diastolica ancora conservata, in un uomo la cui famiglia contiene una morte improvvisa a quarantadue anni e una cardiomiopatia nel padre.

La prima buona notizia: non è ostruttiva

Nella cardiomiopatia ipertrofica il setto ispessito può fare un danno meccanico oltre a quello elettrico. Se la porzione basale del setto sporge dentro la camera, restringe il tratto di efflusso — il corridoio attraverso cui il sangue esce dal ventricolo verso l'aorta. E quando quel corridoio si stringe, il sangue che ci passa accelera; accelerando, per un effetto fisico noto, richiama verso di sé il lembo anteriore della valvola mitrale, che viene risucchiato contro il setto e chiude ulteriormente il passaggio.

Questo movimento si chiama SAM, dall'inglese systolic anterior motion, ed è il meccanismo centrale della forma ostruttiva. Fa due danni in un colpo solo: strozza l'uscita, generando un gradiente di pressione, e impedisce alla mitrale di chiudersi bene, generando un rigurgito diretto all'indietro.

Grosso modo un terzo dei pazienti ha un'ostruzione già a riposo, un terzo la sviluppa solo sotto sforzo o con la manovra di Valsalva, un terzo non la ha in nessuna condizione. È una divisione che conta, perché l'ostruzione è ciò che produce i sintomi — affanno da sforzo, dolore toracico, sincope — ed è il bersaglio delle terapie dedicate, dalla miectomia chirurgica ai farmaci che riducono la forza di contrazione.

Questo paziente sta nel terzo fortunato. Il referto dell'ecocardiogramma è esplicito: assenza di SAM. E la via d'uscita è libera.

Il tracciato Doppler misura una velocità massima di 2,26 metri al secondo, con un gradiente di picco di poco più di venti millimetri di mercurio e un gradiente medio intorno ai dieci. Sono valori di una valvola aortica normale — e infatti la valvola è tricuspide, con un'area planimetrica di tre centimetri quadri e un'apertura di venti millimetri. Non c'è stenosi valvolare, e non c'è quella stenosi subaortica dinamica che il SAM produrrebbe.

Un dettaglio tecnico che vale la pena chiarire, perché è una fonte di equivoci: il gradiente che si misura qui è quello attraverso la valvola. Nell'ostruzione della cardiomiopatia ipertrofica il gradiente si genera prima della valvola, dentro il tratto di efflusso, e produce una curva Doppler di forma diversa — tardiva, a punta, quella che i testi chiamano «a sciabola». Qui non c'è né l'una né l'altra cosa: né la curva anomala, né il movimento della mitrale che la genererebbe.

La seconda buona notizia: il cuore pompa e si rilascia

Ci sono due modi in cui una cardiomiopatia ipertrofica peggiora nel tempo, e questo paziente per ora non ne ha imboccato nessuno.

Nessun end-stage

Una minoranza di pazienti — le stime più citate parlano di circa il cinque per cento — evolve verso quella che si chiama fase end-stage, o forma «burnt-out»: paradossalmente il ventricolo, dopo anni di ipertrofia e di fibrosi progressiva, comincia ad assottigliarsi e a dilatarsi, e la forza di contrazione cade. La frazione d'eiezione — la percentuale di sangue che il ventricolo espelle a ogni battito — scende sotto il cinquanta per cento. È la fase peggiore della malattia, quella che porta allo scompenso avanzato e, in alcuni casi, al trapianto.

Qui non c'è niente di tutto questo. La frazione d'eiezione è del 70%, la cinesi è conservata in tutti i segmenti, le pareti non si stanno assottigliando: si stanno ispessendo. Il ventricolo destro funziona bene, con un TAPSE di ventinove millimetri.

Nessuna disfunzione diastolica

Questa è la parte più interessante, e richiede di spiegare un parametro.

Quando si guarda il cuore all'ecocardiogramma, tutti pensano alla sistole: la contrazione, la spremuta, il sangue che esce. Ma metà del lavoro del cuore è l'altra: la diastole, cioè il momento in cui il ventricolo si rilascia e si lascia riempire. Il rilasciamento non è passivo — non è un elastico che torna — è un processo attivo che consuma energia. E in molte malattie del muscolo è la prima cosa che si rompe, molto prima che la pompa perda colpi.

L'onda Em — si scrive anche e′, e si legge «e primo» — è il modo più diretto che abbiamo per misurarla. Si mette il campione Doppler sull'anello della valvola mitrale, cioè sul punto in cui la parete del ventricolo si aggancia alla valvola, e si misura a che velocità quel punto si allontana dalla punta del cuore nel primo istante del riempimento. È, letteralmente, la velocità con cui il ventricolo si apre.

Un ventricolo giovane e sano si apre in fretta: quindici, venti centimetri al secondo. Un ventricolo rigido si apre piano. Il valore soglia sull'anello laterale, per dire che il rilasciamento è alterato, è dieci centimetri al secondo: sotto quella cifra il ventricolo si sta aprendo troppo lentamente.

Questo paziente, a cinquantotto anni e con un setto di diciotto millimetri, ha un'Em di 12 centimetri al secondo. Non è un valore borderline: è un valore buono, e sarebbe buono anche in un cuore normale della sua età.

Accanto c'è il secondo parametro, il rapporto E/Em, che serve a stimare la pressione dentro il ventricolo alla fine del riempimento: si prende la velocità con cui il sangue entra (E) e la si divide per la velocità con cui la parete si apre (Em). Se il sangue entra veloce ma la parete si apre piano, vuol dire che a spingerlo dentro c'è una pressione alta a monte. Sopra tredici il rapporto è considerato indicativo di pressioni elevate. Qui è 5,17.

Un uomo con una cardiomiopatia ipertrofica conclamata, e una diastole che funziona come se la malattia non ci fosse. È la dimostrazione più chiara che il fenotipo di questa malattia è fatto di pezzi che possono comparire separatamente.

L'insufficienza mitralica: un problema che viaggia da solo

Il terzo capitolo dell'ecocardiogramma riguarda la valvola mitrale, e va tenuto rigorosamente separato dal resto.

La valvola ha un prolasso con billowing dei lembi: i lembi sono ridondanti e, invece di chiudersi in linea, si gonfiano verso l'atrio come una vela. Il risultato è un rigurgito di grado moderato-severo (3/4), quantificato con il metodo PISA: l'orifizio effettivo attraverso cui il sangue torna indietro misura 31 millimetri quadri, e il volume che rifluisce a ogni battito è di 55 millilitri.

Ora, il punto che conta. Nella cardiomiopatia ipertrofica c'è un problema mitralico tipico, ed è quello del SAM: il lembo anteriore risucchiato verso il setto lascia una fessura di chiusura e produce un rigurgito diretto all'indietro e lateralmente. Quel rigurgito è parte della malattia, e migliora quando si tratta l'ostruzione.

Qui non è così. Non c'è SAM, e il meccanismo del rigurgito è un altro: lembi ridondanti che prolassano, cioè una malattia degenerativa della valvola, che questo signore avrebbe avuto anche con un setto di dieci millimetri. Due malattie nello stesso cuore, indipendenti l'una dall'altra.

Va detto per completezza che in una quota di pazienti con cardiomiopatia ipertrofica la mitrale ha anomalie intrinseche — lembi allungati, inserzioni anomale dei muscoli papillari — che fanno parte del fenotipo. Ma un prolasso con billowing e senza alcun coinvolgimento dinamico ha la fisionomia di una degenerazione a sé, e come tale va seguita.

Quello che il rigurgito ha già combinato

Separato non vuol dire innocuo. Cinquantacinque millilitri che tornano indietro a ogni battito sono un carico che l'atrio sinistro riceve per intero, e l'atrio ha risposto come rispondono gli atri: si è dilatato.

Il volume atriale indicizzato riportato nel referto è 45 millilitri per metro quadro — la singola proiezione mostrata qui ne misura 48 — contro un limite di 34; il diametro antero-posteriore è di 45 millimetri. È una dilatazione moderata, e la sua causa qui non è misteriosa.

La pressione che si accumula nell'atrio si trasmette all'indietro, ai polmoni. E infatti c'è il secondo effetto.

Misurando la velocità con cui il sangue rigurgita attraverso la valvola tricuspide si stima la pressione nel circolo polmonare: qui viene 40 millimetri di mercurio, contro un limite di normalità di 35. È un'ipertensione polmonare di grado lieve, ed è il prezzo che il piccolo circolo sta cominciando a pagare per il rigurgito mitralico.

Quando le linee guida danno la risposta sbagliata per il motivo giusto

E qui arriva la parte del ragionamento che mi interessa di più, perché è quella in cui un algoritmo va applicato e allo stesso tempo capito.

Per stabilire se un ventricolo ha una disfunzione diastolica, le raccomandazioni congiunte delle società americana ed europea di ecocardiografia — il documento del 2016 che tutti usiamo — prevedono quattro criteri. Si contano quelli positivi. Meno della metà: funzione normale. Più della metà: disfunzione. Esattamente la metà: indeterminata, cioè l'algoritmo dichiara di non saper decidere.

Applichiamoli a questo paziente.

Due criteri su quattro risultano positivi. Il conteggio meccanico, quindi, restituisce «funzione diastolica indeterminabile», ed è esattamente quello che il referto di questo esame scrive, perché un referto deve dire quello che l'algoritmo dice.

Ma poi bisogna guardare quali due criteri sono positivi. E i due positivi sono il volume dell'atrio sinistro e la velocità del rigurgito tricuspidale: cioè precisamente i due parametri che, in questo paziente, sono alterati dall'insufficienza mitralica.

L'atrio è grande perché ogni battito riceve 55 millilitri di sangue che tornano indietro. La pressione polmonare è salita perché quel sovraccarico di volume si trasmette a monte. Nessuna delle due cose sta misurando quanto bene il ventricolo si rilascia: stanno misurando la valvola. Sono criteri validi — in un cuore senza rigurgito significativo — che qui hanno perso la loro specificità.

E i parametri che il rigurgito non tocca? Dicono tutti la stessa cosa, e la dicono all'unanimità. L'onda Em è 12 centimetri al secondo. Il rapporto E/Em è 5,17. Il rapporto E/A è 1,03, cioè conservato. Il flusso delle vene polmonari ha una predominanza sistolica (S/D 1,15), che è il pattern fisiologico dell'adulto — quando le pressioni atriali salgono, quel rapporto si inverte, e qui non è invertito.

Il rischio di morte improvvisa, messo in numeri

Arriviamo alla domanda che, in questa malattia, viene prima di tutte le altre: questo paziente rischia di morire improvvisamente, e va protetto con un defibrillatore impiantabile?

Per rispondere esiste uno strumento validato, il modello HCM Risk-SCD della Società Europea di Cardiologia, pubblicato nel 2014 su una coorte di quasi quattromila pazienti. Combina sette variabili e restituisce la probabilità stimata di morte improvvisa nei cinque anni successivi.

Il calcolo si può fare online: il modello è disponibile, gratuitamente, su MDCalc e su QxMD. Servono l'età, il massimo spessore di parete, il diametro dell'atrio sinistro, il gradiente massimo nel tratto di efflusso, e tre risposte sì o no: familiarità per morte improvvisa, tachicardie ventricolari non sostenute al monitoraggio Holter, sincopi inspiegate.

Le tre risposte binarie, in questo paziente, sono tutte e tre favorevoli — o quasi.

Non ha mai avuto sincopi né lipotimie. Non ha mai documentato tachicardie ventricolari non sostenute, cioè quelle raffiche di tre o più battiti ventricolari consecutivi a frequenza superiore a centoventi che sono uno dei predittori più solidi. E non è ostruttivo, quindi il gradiente pesa poco.

La familiarità è il punto delicato, e va spiegato bene perché è controintuitivo. La definizione che il modello usa è precisa: morte improvvisa in almeno un parente di primo grado sotto i quarant'anni, oppure in un parente di primo grado con cardiomiopatia ipertrofica accertata, a qualunque età. Il fratello di questo paziente è morto a quarantadue anni, e non aveva una diagnosi. Formalmente, quindi, il criterio non è soddisfatto.

Ho fatto il conto in entrambi i modi. Senza contare il fratello, il rischio stimato a cinque anni è di circa 1,6%. Contandolo, sale a circa 2,5%. Le soglie decisionali sono: sotto il 4% il rischio è basso e il defibrillatore non è indicato; fra il 4 e il 6% può essere considerato; sopra il 6% andrebbe considerato. In entrambe le ipotesi, questo paziente sta comodamente nella fascia bassa.

Ma il numero non chiude la questione, per due ragioni che vanno dette entrambe.

La prima è che quella morte a quarantadue anni, per il modello, è un tecnicismo — per il clinico no. Se il test genetico trovasse una variante patogena e la si potesse ragionevolmente attribuire anche al fratello, quella riga di anamnesi cambierebbe di significato. Non tanto per i due decimali di rischio: per quello che direbbe sulla famiglia.

La seconda è che il modello del 2014 non contiene alcune cose che oggi sappiamo pesare. Le linee guida europee più recenti sulle cardiomiopatie hanno aggiunto, come modificatori di rischio da valutare quando il calcolo cade in una zona grigia, la quantità di fibrosi visibile alla risonanza magnetica con mezzo di contrasto — un carico di late gadolinium enhancement pari o superiore al quindici per cento della massa ventricolare è un segnale — la presenza di un aneurisma apicale del ventricolo sinistro, e una frazione d'eiezione inferiore al cinquanta per cento.

Questo paziente la risonanza non l'ha ancora fatta. È il primo motivo per cui non basta il calcolatore.

Perché l'ho mandato in un centro di riferimento

Una diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica primitiva non si chiude in ambulatorio, e non perché serva un timbro. Serve perché da questo punto in avanti gli strumenti necessari sono altri.

La risonanza magnetica cardiaca. Vede quello che l'ecocardiogramma non vede: la distribuzione esatta dell'ipertrofia, compresi i segmenti che l'ecografia raggiunge male, e soprattutto la fibrosi. Il mezzo di contrasto al gadolinio si accumula dove il tessuto è cicatriziale, e la quantità di quel segnale è oggi uno dei modificatori del rischio aritmico. Serve anche a chiudere definitivamente qualche porta della diagnosi differenziale, perché il comportamento del tessuto in risonanza distingue l'accumulo dell'amiloide e quello della malattia di Fabry dall'ipertrofia del sarcomero.

Il monitoraggio Holter prolungato. Sulle ventiquattro ore, e in molti centri su periodi più lunghi. Serve a cercare le tachicardie ventricolari non sostenute, che sono una delle sette variabili del calcolo del rischio, e che per definizione non si vedono su un elettrocardiogramma di dieci secondi. In questo paziente c'è già un piccolo indizio da inseguire: nel tracciato di oggi ho registrato battiti ectopici ventricolari sporadici. Sporadici, isolati, in un uomo asintomatico — ma in questa malattia gli extrasistoli ventricolari sono la cosa che si va a contare, non quella che si archivia.

Il test genetico. È il passaggio che cambia tutto il resto, e merita una sezione a parte.

Il paziente è stato inviato al centro per le cardiomiopatie dell'Ospedale Sant'Andrea di Roma, che della malattia si occupa in modo dedicato, con il percorso completo: imaging avanzato, consulenza genetica, screening familiare, stratificazione del rischio aritmico.

Il vero paziente è la famiglia

Se questo articolo dovesse lasciare una cosa sola, sarebbe questa.

Il test genetico su un paziente con cardiomiopatia ipertrofica non serve, nella maggior parte dei casi, a curarlo meglio. La terapia non cambia in base al gene. Serve a due cose diverse: a confermare la natura della malattia quando il quadro è ambiguo — ed è il caso di questo signore, con il suo elettrocardiogramma inspiegabilmente normale — e soprattutto a dare una chiave alla sua famiglia.

Perché se in lui si trova una variante patogena, quella variante si può cercare nei figli, nei fratelli, nei nipoti con un semplice prelievo. Chi non la ha esce definitivamente dal percorso di sorveglianza: non dovrà fare ecocardiogrammi ogni due anni per il resto della vita, e non dovrà trasmettere nessuna preoccupazione ai propri figli. Chi la ha entra in un programma. È una delle poche situazioni in cardiologia in cui un esame può liberare delle persone.

La trasmissione è autosomica dominante: ogni figlio ha il cinquanta per cento di probabilità di aver ricevuto la variante. Ma il cinquanta per cento è solo metà del discorso. L'altra metà è che avere la variante non significa avere la stessa malattia.

Questa è una condizione a penetranza incompleta ed espressività variabile. Penetranza incompleta vuol dire che una parte dei portatori non svilupperà mai un fenotipo riconoscibile: cuore normale all'ecocardiogramma, per tutta la vita. Espressività variabile vuol dire che, fra quelli che lo sviluppano, il quadro può essere qualunque cosa lungo un enorme spettro: chi ha un'ipertrofia lieve e nient'altro, chi ha un'ostruzione severa a trent'anni, chi arriva alla fibrillazione atriale, chi evolve verso lo scompenso.

Il paziente di questo articolo è un esempio da manuale di espressività parziale: ha l'ipertrofia, e non ha ancora la disfunzione diastolica. Ha uno dei pezzi del fenotipo e non l'altro. Lo stesso difetto genetico, in suo figlio, potrebbe presentarsi in un ordine diverso, o non presentarsi affatto.

Ed è qui che il ragazzo della copertina torna nel discorso. Perché la penetranza incompleta ha un risvolto scomodo: significa che esistono persone che portano la malattia e superano una visita di idoneità sportiva, perché la visita cerca il fenotipo e il fenotipo non c'è ancora. Sono i casi in cui, quando succede l'irreparabile, l'ecocardiogramma di sei mesi prima risulta normale e soltanto l'esame istologico del cuore mostra il disarray. Non sono la regola — la grande maggioranza dei portatori senza ipertrofia non muore improvvisamente, e va detto chiaramente per non trasformare una probabilità in un terrore — ma sono la ragione per cui un figlio di un paziente con cardiomiopatia ipertrofica, se fa sport agonistico, non è un ragazzo qualunque in fila per il certificato.

Il fratello di questo paziente è morto a quarantadue anni e nessuno ha mai saputo perché. Se una diagnosi fosse arrivata trent'anni fa, oggi ci sarebbero due generazioni di persone che sanno da che parte stare.

Dove ci si rivolge, a Roma

Il paziente è stato indirizzato al reparto di Cardiologia dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant'Andrea, ospedale universitario della Sapienza, che segue le cardiomiopatie con un percorso dedicato.

• Indirizzo: Via di Grottarossa 1035/1039, 00189 Roma
• Centralino: 06 33771
• Prenotazioni CUP: 06 9939
• Sito: ospedalesantandrea.it

L'accesso avviene con impegnativa del medico curante o del cardiologo, chiedendo la valutazione presso l'ambulatorio delle cardiomiopatie della struttura di Cardiologia. Numeri e percorsi di prenotazione cambiano nel tempo: conviene verificarli sul sito dell'azienda o al centralino prima di muoversi.

Come finisce, per ora

Finisce con un uomo che sta bene, che continuerà a stare bene con ogni probabilità ancora per molti anni, e che oggi ha in mano una cosa che prima non aveva: il nome di quello che ha.

Le sue coronarie non gli stanno facendo nulla, e la placca sulla discendente anteriore va tenuta d'occhio come si tiene d'occhio qualunque placca in un fumatore iperteso — smettendo di fumare, tenendo bassa la pressione e il colesterolo, e ricontrollando quando serve. La sua valvola mitrale perde in modo non trascurabile, e quella è una storia che avrà il suo seguito: l'atrio si è già dilatato, la pressione polmonare si è già mossa, e prima o poi si porrà la questione di quando intervenire. Il suo setto di diciotto millimetri, per ora, non gli ha tolto niente: non gli chiude l'uscita, non gli irrigidisce la diastole, non gli ha mai fatto perdere conoscenza.

Ma quel setto è anche l'unica cosa, in tutta questa storia, che sia arrivata a lui da qualcun altro e che possa arrivare da lui a qualcun altro. Suo fratello, a quarantadue anni, è la parte di questa vicenda che non si può più aggiustare. I suoi figli sono la parte che si può.

Per questo la visita di oggi, alla fine, non è servita a lui.

Fonti

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