C'è una scena che si ripete spesso nello studio. Il paziente arriva con la lettera del medico di famiglia, il referto degli esami del sangue, magari un ECG fatto in farmacia. Si siede, racconta i sintomi — a volte non ce ne sono, è solo "un controllo perché in famiglia..." — e quando arriva il momento della visita si toglie la giacca, sale sulla bilancia. Spesso si scusa: lo so, dovrei perdere qualche chilo.
Quel "qualche chilo" è quasi sempre il problema centrale, anche quando il motivo della visita era un altro. Non è una questione di estetica e non è solo una questione metabolica. L'eccesso di peso è uno dei principali fattori di rischio cardiovascolare modificabili, e nel nostro Paese riguarda direttamente più di quattro adulti su dieci.
Per inquadrare il problema in modo onesto, senza allarmismo ma senza zuccherare la pillola: in Italia oltre 64.000 decessi all'anno sono attribuibili a sovrappeso e obesità. La maggior parte di questi non avviene per le complicanze metaboliche dirette, ma per le conseguenze cardiovascolari del grasso in eccesso.
Quanto è diffuso il problema in Italia
I dati del sistema di sorveglianza PASSI dell'Istituto Superiore di Sanità, aggiornati al biennio 2020-2021, sono chiari: il 33% degli adulti italiani è in sovrappeso e il 10% è obeso. Insieme, parliamo del 43% della popolazione adulta — circa 21 milioni di persone.
Due aspetti meritano attenzione. Il primo: il problema cresce con l'età. Tra i 18 e i 24 anni l'eccesso ponderale interessa circa il 27% della popolazione; nella fascia 65-74 anni sfiora il 60%. Il secondo: c'è un forte gradiente di genere. Il sovrappeso tocca il 51,5% degli uomini contro il 34,5% delle donne. Significa che se sei un uomo italiano sopra i cinquant'anni, statisticamente è più probabile che tu abbia un problema di peso che non l'opposto.
Il dato italiano si inserisce in un contesto europeo già preoccupante: il 59% degli adulti dell'Europa occidentale è in eccesso ponderale. Non è un'eccezione, è la norma.
Cosa fa l'eccesso di peso al cuore
Quando un paziente mi chiede ma è proprio il peso che mi fa male al cuore? la risposta breve è sì. La risposta lunga è più interessante: l'obesità non agisce sul sistema cardiovascolare in un solo modo, ma attraverso almeno cinque meccanismi distinti che spesso convivono nello stesso paziente.
Ipertensione arteriosa. Il tessuto adiposo non è inerte. Produce ormoni e mediatori dell'infiammazione che alterano il tono dei vasi e la regolazione del volume circolante. Il risultato pratico è che la pressione tende ad alzarsi, e con essa il lavoro che il cuore deve fare ogni secondo, ogni giorno, per anni.
Dislipidemia. L'eccesso di tessuto adiposo viscerale — quello che si concentra intorno agli organi addominali — è associato a un profilo lipidico sfavorevole: colesterolo LDL aumentato, HDL ridotto, trigliceridi alti. È il terreno su cui crescono le placche aterosclerotiche, le stesse che possono chiudere una coronaria provocando un infarto.
Diabete di tipo 2. L'obesità è il principale fattore di rischio per il diabete dell'adulto, e il diabete a sua volta moltiplica il rischio cardiovascolare. Si crea una cascata: peso → resistenza insulinica → glicemia alta → danno endoteliale → aterosclerosi accelerata.
Fibrillazione atriale. L'aumento di volume dell'atrio sinistro, che spesso accompagna l'obesità severa, predispone allo sviluppo di fibrillazione atriale — l'aritmia più comune negli adulti, e una delle principali cause di ictus cardioembolico.
Scompenso cardiaco. Il sovraccarico cronico di lavoro porta a modifiche strutturali del miocardio: ispessimento delle pareti, dilatazione delle camere, ridotta efficienza nella fase di riempimento. Da qui si arriva all'insufficienza cardiaca, in particolare alla forma "a frazione di eiezione preservata", strettamente associata all'obesità.
Una recente presa di posizione della Società Europea di Cardiologia ha quantificato la cosa in modo netto: circa due terzi dei decessi correlati a un BMI elevato sono di origine cardiovascolare.
Il BMI da solo non basta: serve la circonferenza vita
In ambulatorio uso ancora il BMI — l'indice di massa corporea, peso in chilogrammi diviso il quadrato dell'altezza in metri — perché è semplice e ragionevolmente affidabile sulla popolazione generale. Le soglie operative sono queste:
- Sotto 18,5: sottopeso
- 18,5 – 24,9: normopeso
- 25 – 29,9: sovrappeso
- 30 e oltre: obesità
La mortalità complessiva nelle persone sane è minima per valori di BMI compresi tra 20 e 25 kg/m². Sopra (e in misura minore sotto) questo intervallo, il rischio cresce in modo progressivo.
Detto questo, il BMI ha un limite serio: non distingue il grasso dal muscolo, e non dice nulla su dove il grasso è distribuito. Un calciatore amatoriale di 90 kg e un sedentario di 90 kg possono avere lo stesso BMI ma due rischi cardiovascolari molto diversi.
Per questo le linee guida europee sulla prevenzione cardiovascolare invitano a misurare anche la circonferenza vita, che approssima bene la quantità di grasso viscerale — il più pericoloso dal punto di vista cardiometabolico. Le soglie sono semplici da ricordare:
- Uomini: evitare ulteriori aumenti sopra i 94 cm; riduzione raccomandata oltre i 102 cm
- Donne: evitare ulteriori aumenti sopra gli 80 cm; riduzione raccomandata oltre gli 88 cm
Misurarla costa meno di un esame del sangue: serve un metro da sarta, si passa sopra l'ombelico a fine espirazione normale, ed è fatta. Spesso questo numero da solo dice più del valore che leggi sulla bilancia.
Il "paradosso dell'obeso" e perché probabilmente non ti riguarda
Va menzionato anche perché chi legge potrebbe averne sentito parlare. In alcune popolazioni di pazienti — in particolare quelli con insufficienza cardiaca avanzata — è stato descritto un cosiddetto paradosso dell'obesità: chi è in sovrappeso sembra avere una sopravvivenza migliore rispetto ai pazienti normopeso.
Il fenomeno è reale ma riguarda condizioni cliniche specifiche, ed è in larga parte spiegato da fattori confondenti: denutrizione cronica nei pazienti normopeso con malattia avanzata, riserva metabolica diversa, e altri. Non è una giustificazione per chi sta facendo prevenzione primaria. In altre parole: se non hai ancora una malattia cardiaca conclamata, ridurre il peso resta una delle azioni a maggior impatto sul tuo rischio futuro.
Cosa fare, in pratica
Arriviamo alla domanda che il paziente fa sempre alla fine della visita: va bene dottore, ma adesso che faccio?
Prima cosa: sapere dove sei. Pesati, misura la circonferenza vita, calcola il tuo BMI. Se sei sopra le soglie, sai già che non sei dove vorresti essere. Questo è il punto di partenza realistico, non un giudizio.
Seconda cosa: obiettivi sensati, non eroici. La letteratura cardiovascolare è chiara: anche una perdita del 5-10% del peso corporeo, se mantenuta nel tempo, produce effetti misurabili e clinicamente significativi su pressione, profilo lipidico e glicemia. Non serve diventare magri, serve muoversi nella direzione giusta e restarci.
Terza cosa: non improvvisare. L'eccesso ponderale è raramente solo una questione di "mangiare meno e muoversi di più". Coesistono fattori metabolici, abitudini consolidate, condizioni cliniche che meritano un inquadramento. Una visita cardiologica con valutazione del rischio cardiovascolare globale serve esattamente a questo: capire qual è il tuo punto di partenza, cosa va monitorato, cosa eventualmente va trattato. Da lì, in collaborazione con il medico di famiglia e — quando necessario — con un nutrizionista o un endocrinologo, si costruisce un piano sostenibile.
Ultima cosa, forse la più importante: non aspettare il sintomo. La maggior parte delle complicanze cardiovascolari dell'obesità si sviluppa silenziosamente per anni prima di manifestarsi. Il momento giusto per fare prevenzione è quello in cui ti stai chiedendo se serva, non quello in cui un evento ti ha già messo davanti alla domanda.