La scintigrafia miocardica: l'esame che dice se un restringimento conta davvero

Immaginiamo due persone che entrano in ambulatorio nello stesso pomeriggio con lo stesso foglio in mano. Su tutti e due c'è scritta la stessa frase: «stenosi del 60% del ramo interventricolare anteriore». Stesso vaso, stessa percentuale, stessa immagine. Eppure una di quelle due persone ha bisogno di un intervento, e l'altra farebbe un danno a riceverlo.

Non è un paradosso e non è un modo di dire. È il problema centrale della cardiologia degli ultimi trent'anni, e la ragione per cui esiste l'esame di cui parliamo qui. Perché la domanda che conta davvero, davanti a un restringimento in una coronaria, non è quanto è stretto. È un'altra: quel restringimento sta affamando il muscolo, oppure no?

Sono due domande diverse, e la seconda non si risponde guardando. Si risponde misurando. La scintigrafia miocardica — quello che i medici chiamano imaging di perfusione — è lo strumento non invasivo con cui questa misura si fa. Non fotografa le arterie: fotografa dove il sangue arriva davvero, e dove no. In questo articolo proverò a spiegare perché questa distinzione è tutto, come funziona l'esame, e che cosa ci hanno insegnato alcuni studi che hanno cambiato la pratica clinica — compresi quelli che hanno ridimensionato entusiasmi che erano stati eccessivi.

Avverto subito che sarà un articolo lungo, e in qualche punto scomodo. Riporterò numeri che sostengono l'esame e numeri che ne mostrano i limiti, perché un paziente che deve decidere ha il diritto di avere entrambi.

Il muscolo che non può risparmiare

Per capire perché serve un esame come questo bisogna partire da una stranezza del cuore, che è anche la sua fragilità più profonda.

Ogni muscolo del corpo, quando lavora, ha due modi per procurarsi più ossigeno: farsi portare più sangue, oppure estrarre più ossigeno dal sangue che già gli arriva. Il muscolo di un braccio, a riposo, si prende circa un quarto dell'ossigeno che gli passa davanti: gli resta un margine enorme, e sotto sforzo può arrivare a prenderne tre quarti senza che nessuno gli porti una goccia di sangue in più.

Il cuore no. Il cuore, già mentre siamo seduti a leggere, sta estraendo circa il 70-75% dell'ossigeno dal sangue che attraversa le sue coronarie. È il tessuto più avido dell'organismo: pesa lo 0,5% del nostro corpo e consuma circa il 12% dell'energia. Sotto sforzo non ha nulla da raschiare dal fondo del barile, perché il barile è già quasi vuoto.

Ne consegue una cosa semplice e implacabile: al cuore resta una sola leva, aumentare il flusso. Quando corriamo su per una rampa di scale, le coronarie devono portare al muscolo tre o quattro volte più sangue di quanto ne portino a riposo. Devono dilatarsi, aprire il proprio letto di piccoli vasi, e moltiplicare la portata. Questa capacità di moltiplicare ha un nome — riserva coronarica — ed è esattamente ciò che una placca porta via.

C'è un dettaglio in più che rende il cuore ancora più esposto, e che quasi nessuno sa: le coronarie riempiono il muscolo cardiaco durante la diastole, cioè nella pausa fra un battito e l'altro, non durante la contrazione. Quando il cuore si stringe, schiaccia i suoi stessi vasi e il flusso quasi si arresta. Ecco perché un cuore che batte molto veloce — proprio quando avrebbe più bisogno di sangue — ha meno tempo per riceverlo: accorciando le pause, accorcia il momento in cui si nutre.

La riserva: perché a riposo il cuore mente

Ora possiamo capire il fenomeno che spiega tutto il resto, e che è la ragione per cui un elettrocardiogramma fatto da fermi, in una persona senza sintomi, può essere perfettamente normale in presenza di una coronaria seriamente malata.

Il letto dei piccoli vasi a valle di una placca ha una capacità di compenso notevole: si dilata, abbassa la resistenza, e riesce a mantenere il flusso a riposo pressoché normale anche quando l'arteria a monte è ristretta in modo cospicuo. In condizioni di riposo, il flusso comincia a calare solo quando il restringimento supera l'85-90% circa del diametro — cioè quando siamo quasi all'occlusione.

Ma quella capacità di compenso è stata già spesa. Il letto vascolare, per tenere botta a riposo, si è già dilatato quasi al massimo. E quando arriva la richiesta dello sforzo, non ha più margine da offrire.

Guardiamo bene questo grafico, perché è il cuore concettuale dell'articolo. Le due curve dicono cose opposte nella stessa zona. Il flusso a riposo — la linea in basso — resta piatto e tranquillo fin quasi al 90% di restringimento. Il flusso massimo sotto sforzo — la linea in alto — comincia a scendere molto prima, già intorno al 40-50%. In mezzo c'è la riserva, ed è quella che si consuma per prima.

Da qui discendono due conseguenze pratiche che vale la pena mettere in chiaro subito:

Primo: un esame fatto a riposo non può, per costruzione, vedere la maggior parte delle coronaropatie. Non è un limite tecnologico, è fisiologia. Bisogna mettere il cuore sotto richiesta, o con l'esercizio o con un farmaco, altrimenti si sta interrogando il sistema proprio nella condizione in cui è capace di nascondere il problema.

Secondo: nella fascia intermedia — quelle stenosi fra il 50% e il 70% che riempiono i referti di mezza Italia — la percentuale sull'immagine non basta a dire se il paziente sta perdendo riserva o no. Ci torneremo, con dei numeri che sorprendono.

Prima il flusso, poi il dolore

C'è un'altra ragione, meno nota, per cui guardare la perfusione è vantaggioso: quando il sangue comincia a mancare, le cose non succedono tutte insieme. Succedono in un ordine preciso, sempre lo stesso, che si chiama cascata ischemica.

Il primo anello della catena è la riduzione del flusso. Poi vengono le alterazioni del metabolismo cellulare, poi la difficoltà del cuore a rilassarsi, poi l'alterazione della contrazione della parete, poi le modificazioni dell'elettrocardiogramma. E solo alla fine, ultimo, arriva il dolore.

Questo spiega due cose che in ambulatorio sento ripetere di continuo. La prima è perché un esame che guarda il flusso trova l'ischemia prima di uno che guarda la contrazione (l'ecocardiogramma da stress) o l'elettrocardiogramma (il test da sforzo tradizionale): sta intercettando un gradino più alto della scala.

La seconda è più importante, ed è rivolta a chi si sente al sicuro perché non ha mai avuto un dolore al petto. Il sintomo è l'ultimo anello, non il primo. Si può avere un'ischemia documentabile e nessun dolore — capita spesso, e in modo particolare nelle persone con diabete di lunga data, in cui i nervi che portano il segnale del dolore possono essere danneggiati. «Non ho mai sentito niente» è un'informazione, non una garanzia.

Che cos'è, in pratica, una scintigrafia miocardica

Il principio è elegante nella sua semplicità. Si inietta in vena una sostanza — un tracciante — costruita in modo da comportarsi come si comporterebbe il sangue: viene captata dalle cellule del muscolo cardiaco in proporzione a quanto sangue le raggiunge. Dove arriva molto flusso si accumula molto tracciante; dove ne arriva poco, poco.

Quel tracciante porta attaccato un atomo debolmente radioattivo (di solito il tecnezio-99m, in alcuni casi il tallio) che emette raggi gamma. Una telecamera speciale — la gamma camera — li raccoglie da molte angolazioni e ricostruisce una mappa tridimensionale di dove il sangue è arrivato.

Il punto da fissare è questo: la scintigrafia non fotografa il tubo, fotografa dove arriva l'acqua. Non vede le placche, non le misura, non dice quanto sono estese. Dice se il muscolo che sta a valle riceve abbastanza. È una differenza di natura, non di precisione.

E poiché — come abbiamo visto — a riposo il cuore riesce a mentire, l'esame si fa due volte: una sotto sforzo e una a riposo. È il confronto fra le due mappe a dare la risposta.

Sulla parte pratica una precisazione che tranquillizza molti: il tracciante non è un mezzo di contrasto. Non dà la sensazione di caldo, non ha sapore, non provoca reazioni allergiche del tipo che si teme con i contrasti iodati, e non affatica i reni. È una cosa diversa, e chi ha avuto problemi con la TAC con contrasto non ha per questo motivo un problema con la scintigrafia.

Sulla parte dello sforzo, invece, val la pena spiegare la scelta fra pedalare e ricevere un farmaco. Se una persona è in grado di raggiungere un buon carico di lavoro, l'esercizio è preferibile, perché aggiunge informazioni: quanto dura, a che frequenza compaiono i sintomi, come si comporta la pressione. Quando questo non è possibile — per artrosi, per problemi respiratori, per decondizionamento — si usa un farmaco che dilata le coronarie e simula l'effetto dello sforzo sul flusso. La sensazione tipica è una vampata di calore con un po' di fiato corto, dura pochi minuti ed è reversibile. Non è piacevole, ma è breve.

Le tre risposte che l'esame può dare

Confrontando le immagini sotto stress con quelle a riposo, gli scenari possibili sono sostanzialmente tre.

Se il muscolo si illumina in modo uniforme in tutte e due le condizioni, il flusso cresce come deve, ovunque: l'esame è normale.

Se compare un'area più scura sotto sforzo che si riempie di nuovo a riposo, siamo di fronte a un difetto reversibile. Vuol dire: qui il muscolo è vivo, ma sotto richiesta non riceve abbastanza. È l'ischemia, ed è la scoperta che conta di più — perché è la situazione in cui un intervento può cambiare qualcosa.

Se invece l'area scura c'è in tutte e due le condizioni e non si riempie mai, si parla di difetto fisso: in genere è una cicatrice, il segno di un infarto già avvenuto, magari mai riconosciuto. Lì non c'è più muscolo da salvare. Va detto che esiste anche una situazione intermedia, il muscolo cosiddetto ibernato: tessuto ancora vivo ma cronicamente sottoalimentato, che appare spento e che può risvegliarsi se il flusso viene ripristinato. Distinguerlo richiede tecniche dedicate, ed è una delle domande per cui la medicina nucleare resta insostituibile.

Un caso vero, dall'inizio alla fine

Gli schemi qui sopra servono a fissare l'idea. Ma vale la pena seguire un caso reale, perché mostra la catena completa: il sospetto, la misura, la decisione, e la verifica del risultato. Le immagini che seguono vengono dal nostro laboratorio e sono private di ogni riferimento identificativo.

Si tratta di una persona con una stenosi del 99% della discendente anteriore media — l'arteria che irrora la parete davanti del cuore, il setto e la punta. Questo è il primo esame, quello che ha preceduto il trattamento.

Ogni ovale è una fetta del ventricolo sinistro — tagli successivi, come si affetta un salame — e le righe vanno lette a coppie: quella acquisita sotto sforzo e, subito sotto, la corrispondente acquisita a riposo. La scala di colori va dal viola scuro (poco tracciante, quindi poco sangue) al bianco, passando per blu, verde, giallo e rosso.

In un cuore ben irrorato l'anello di muscolo appare acceso e continuo. Qui, nelle immagini da sforzo, si spegne: la punta del cuore resta blu, e nelle proiezioni in basso l'arco del muscolo appare interrotto proprio in quel punto. Nelle corrispondenti immagini a riposo la stessa zona si ricolora di arancione e di rosso.

È la firma classica dell'ischemia: il sangue basta quando il cuore è fermo, non basta più quando gli si chiede di lavorare.

La mappa a bersaglio

I risultati vengono di solito presentati in una forma che i pazienti trovano curiosa: un cerchio a fasce concentriche, chiamato bull's eye, il bersaglio. La logica è quella di una cipolla aperta e schiacciata: il cuore è un cono, lo si affetta dalla base alla punta, e le fette si infilano una dentro l'altra — la base all'esterno, la punta al centro.

La mappa è divisa in 17 segmenti, e la suddivisione è la stessa in tutto il mondo: serve a far sì che due esami fatti in due centri e in due momenti diversi si possano confrontare davvero. La posizione del difetto orienta su quale arteria sia in difficoltà.

Una cautela onesta, però, va detta: i confini fra i territori non sono identici in tutte le persone. La circonflessa e la coronaria destra si spartiscono la parete inferiore in modo variabile da individuo a individuo. La mappa orienta; non sostituisce la coronarografia nel dire con esattezza quale vaso e in quale punto.

Le stazioni di lavoro moderne mostrano la stessa informazione anche come superficie tridimensionale, che molti trovano più immediata. Ecco il nostro caso, visto così — ed è la figura che riassume l'intero articolo.

In alto la mappa sotto sforzo, con un'ampia zona blu e verde dove il tracciante non è arrivato. Al centro la stessa zona a riposo, che si è in gran parte riempita. In basso la mappa differenza, che isola ciò che è cambiato fra le due condizioni: quella macchia è il muscolo vivo che sotto sforzo resta senza sangue a sufficienza.

Questa è la definizione visiva di ischemia inducibile. Non una cicatrice — il muscolo c'è ed è vitale, perché a riposo si riprende il tracciante. È tessuto che sta soffrendo solo quando gli si chiede di lavorare, ed è esattamente il tessuto che un intervento può recuperare.

Lo stesso cuore, dopo lo stent

La coronarografia ha confermato la stenosi del 99% sulla discendente anteriore media, e la lesione è stata trattata con uno stent. A distanza di alcuni mesi l'esame è stato ripetuto.

Prima di guardare le immagini va dichiarato un dettaglio, perché cambia il modo in cui si leggono: il secondo esame comprende soltanto la fase sotto sforzo. Non c'è la serie a riposo. E non per una dimenticanza, ma per una ragione che a questo punto dell'articolo dovrebbe suonare familiare.

Il ragionamento è questo. La serie a riposo serve a interpretare un difetto comparso sotto sforzo: dice se quella zona spenta è muscolo sofferente che si riprende, oppure cicatrice. Ma se sotto sforzo non c'è alcun difetto da interpretare, l'ischemia è già esclusa e non resta nessuna domanda aperta. Ripetere l'acquisizione a riposo significherebbe raddoppiare tempi e dose di radiazioni per rispondere a una domanda a cui si è già risposto.

È il protocollo che in medicina nucleare si chiama solo-stress, ed è esattamente quello che rende possibili le dosi bassissime di cui parleremo più avanti: è così che un esame scende a poco più di un millisievert. Un caso raro e piacevole in cui fare di meno è insieme più rapido, più economico e migliore per il paziente.

E la mappa tridimensionale conferma quello che dicono le fette: la conca blu che dominava l'immagine precedente non c'è più.

Ma proprio qui va detta una cosa, ed è il ponte verso la parte più importante dell'articolo. In questo caso anatomia e funzione erano d'accordo: una stenosi del 99% è tra le poche in cui l'aspetto basta a prevedere l'effetto, e nessun cardiologo avrebbe avuto dubbi. Il caso è chiaro proprio perché è estremo.

Il problema clinico vero — quello che riempie gli ambulatori — comincia quando quel numero non è 99, ma 60.

Il grande equivoco: la stenosi «importante»

Arriviamo al nodo. Per decenni la decisione se trattare o no una coronaria si è basata su quanto appariva stretta all'angiografia. Sembra ragionevole. È invece uno dei modi più affidabili per sbagliare.

Le linee guida europee del 2024 sulle sindromi coronariche croniche mettono in fila i dati raccolti in vari registri, e il quadro che ne esce dovrebbe essere appeso in ogni sala di emodinamica.

Rileggiamoli lentamente, questi numeri, perché sono controintuitivi in tutte e due le direzioni.

Delle stenosi che appaiono lievi, fra il 40 e il 49% — quelle che spesso vengono liquidate con un «non è niente» — quasi un terzo limita davvero il flusso.

Delle stenosi fra il 50 e il 70%, quelle che generano più ansia nei referti e più discussioni fra medici, solo il 35% è emodinamicamente rilevante. Vuol dire che due su tre, se fossero trattate sulla base dell'aspetto, riceverebbero uno stent senza motivo.

E delle stenosi che sembrano serie, fra il 71 e il 90%, una su cinque non limita il flusso.

Soltanto oltre il 90% l'occhio diventa affidabile, con circa il 96% di giudizi corretti. Sotto quella soglia, guardare non basta.

Non è una questione di medici distratti. È che la relazione fra l'aspetto di un restringimento e il suo effetto sul flusso dipende da variabili che l'immagine non contiene: la lunghezza della placca, la forma dell'imbocco, quanto muscolo c'è a valle, lo stato dei piccoli vasi, la presenza di circoli collaterali, e il fatto che una malattia diffusa lungo tutto il vaso può togliere pressione anche senza un punto stretto evidente.

Il filo che misura la pressione: la FFR

Da questo problema è nata, negli anni Novanta, una soluzione ingegnosa: se il punto è sapere quanto flusso arriva a valle, misuriamolo. Si fa passare dentro la coronaria un filo sottilissimo che porta in punta un sensore di pressione, lo si posiziona oltre la placca, e si confronta la pressione a valle con quella a monte.

Il rapporto fra le due si chiama FFR, riserva frazionale di flusso. Un valore di 0,72 significa che, quando il cuore chiede il massimo, a valle della placca arriva il 72% del sangue che arriverebbe se quell'arteria fosse sana. La soglia oggi usata è 0,80: sotto, la stenosi è considerata funzionalmente significativa; sopra, no.

Un dettaglio che merita attenzione, perché è lo stesso principio della scintigrafia: la FFR si misura sempre sotto adenosina, mai a riposo. Il farmaco spalanca il microcircolo e mette il sistema nella condizione di massima richiesta. A riposo, come sappiamo, la pressione a valle sarebbe quasi normale anche con una placca importante, e la misura non direbbe nulla.

E qui la scintigrafia entra nella storia

C'è un fatto poco raccontato, e che trovo bellissimo. Quando nel 1996 Nico Pijls e i suoi collaboratori pubblicarono sul New England Journal of Medicine lo studio che stabilì la soglia della FFR, avevano bisogno di un metro di paragone: qualcosa che dicesse, indipendentemente, se quel paziente aveva ischemia oppure no.

Quel metro di paragone fu l'insieme dei test funzionali non invasivi — cicloergometro, ecocardiogramma da stress con dobutamina e, in prima fila, la scintigrafia miocardica con tallio. Su 45 pazienti, la soglia allora individuata (0,75) mostrò una sensibilità dell'88% e una specificità del 100% rispetto a quei test. Tutti e ventuno i pazienti con FFR sotto soglia avevano ischemia reversibile all'imaging.

La misura invasiva che oggi consideriamo lo standard per decidere se una placca conta è nata validata contro l'imaging di perfusione. Il gold standard dell'emodinamica ha avuto come giudice, all'origine, proprio la scintigrafia.

Va detto per completezza che la soglia si è poi spostata da 0,75 a 0,80 — un allargamento pragmatico, deciso per non lasciarsi sfuggire pazienti, che ha però portato dentro la categoria «da trattare» una fascia di valori (0,76-0,80) storicamente considerata zona grigia, e senza uno studio dedicato che lo validasse su esiti clinici. È un dettaglio tecnico, ma è onesto saperlo.

DEFER: lo stent inutile non è neutro

A questo punto la domanda diventa concreta: che cosa succede davvero se si mette uno stent in una placca che non limita il flusso? L'intuizione comune dice: male non fa. Ma l'intuizione, qui, ha torto.

Lo studio DEFER ha preso pazienti che erano già stati portati in sala per essere stentati, ha misurato la FFR, e quando risultava non significativa li ha divisi a sorte: a metà lo stent è stato messo lo stesso, all'altra metà no. Poi li ha seguiti. Per quindici anni.

A quindici anni di distanza, gli infarti sono stati il 2,2% fra chi non era stato stentato e il 10,0% fra chi lo stent l'aveva ricevuto: un rischio relativo di 0,22, statisticamente significativo. La mortalità è risultata invece identica nei due gruppi.

È un dato che vale la pena lasciar sedimentare. Non stiamo dicendo che lo stent inutile sia semplicemente sprecato: stiamo dicendo che, in quello studio, ha moltiplicato per quattro e mezzo gli infarti. Un motivo plausibile c'è: uno stent è un corpo estraneo dentro un'arteria, richiede una terapia antiaggregante, può richiudersi, può dare problemi nel punto in cui finisce. Quando serve, quei rischi valgono la pena. Quando non serve, restano rischi e basta.

FAME: non tutte le placche vanno stentate

Il passo successivo fu chiedersi: e se usassimo la funzione, e non l'aspetto, per decidere quali lesioni trattare in una persona con più placche?

È quello che fece FAME, nel 2009, su 1.005 pazienti con malattia di più vasi. Un gruppo veniva trattato guardando l'angiografia; l'altro misurando la FFR in ogni lesione e stentando solo quelle sotto soglia. Il risultato è quasi controintuitivo: nel gruppo guidato dalla FFR si mettevano meno stent (1,9 per paziente contro 2,7) e gli eventi a un anno erano meno frequenti — 13,2% contro 18,3%. Facendo di meno, si otteneva di più.

Poi arrivò FAME 2, lo studio che tutti citano. Prese pazienti con angina stabile e almeno una stenosi con FFR sotto 0,80, e li divise fra chi riceveva lo stent più la terapia medica e chi riceveva solo la terapia medica. L'arruolamento fu interrotto in anticipo per la differenza fra i due gruppi.

Qui però bisogna essere precisi, perché FAME 2 è probabilmente lo studio più sovravenduto della cardiologia interventistica, e raccontarlo male sarebbe fare esattamente ciò che questo articolo vuole evitare.

A cinque anni, quello che lo stent ha cambiato è la necessità di procedure urgenti: 6,3% contro 21,1%. Un beneficio reale, che significa meno ricoveri d'urgenza, meno corse in ospedale, meno angina che precipita.

Quello che lo stent non ha cambiato è la sopravvivenza: 5,1% contro 5,2% di mortalità. Identica. Sull'infarto la differenza c'era in apparenza (8,1% contro 12,0%) ma non regge la correzione statistica per confronti multipli, e l'intervallo di confidenza arriva esattamente a 1,00. È un segnale, non una dimostrazione.

E c'è una critica metodologica seria che va riferita: lo studio era in aperto — medici e pazienti sapevano chi aveva lo stent — e circa metà delle rivascolarizzazioni urgenti che guidano il risultato erano state decise su base sintomatica, senza alterazioni dell'elettrocardiogramma né movimento dei marcatori di danno. Sapere di avere una placca non trattata cambia il modo in cui si interpreta un dolore, sia per chi lo prova sia per chi lo valuta.

Detto questo, il messaggio di fondo di FAME 2 resta valido ed è quello che interessa a noi: fra le placche, quelle emodinamicamente significative sono quelle che poi mandano le persone in ospedale d'urgenza. Identificarle serve. E, specularmente, serve identificare quelle che non lo sono, per lasciarle in pace.

…e però ISCHEMIA

Se l'articolo finisse qui sarebbe una bella storia, lineare e falsa. Perché nel 2020 è arrivato lo studio ISCHEMIA, e ha rimescolato le carte.

ISCHEMIA ha arruolato 5.179 pazienti in 37 paesi, tutti con ischemia documentata come moderata o severa ai test funzionali — cioè esattamente le persone che, secondo la logica di cui abbiamo parlato finora, avrebbero dovuto trarre più beneficio da un intervento. Li ha divisi fra strategia invasiva immediata e sola terapia medica ottimale.

A cinque anni, l'endpoint principale è stato del 16,4% nel gruppo invasivo contro il 18,2% in quello conservativo: una differenza non significativa. La mortalità è risultata sovrapponibile. E nei primi sei mesi il gruppo invasivo aveva più eventi, per il danno legato alle procedure: le curve si incrociano intorno ai due anni.

Un'analisi successiva ha aggiunto il colpo più duro: dopo aver tenuto conto della severità anatomica della malattia coronarica, la severità dell'ischemia non risultava più associata al rischio. Le linee guida europee del 2024 lo scrivono senza giri di parole, definendo l'evidenza sul valore prognostico dell'ischemia inducibile «conflicting», contraddittoria.

Come si conciliano FAME 2 e ISCHEMIA? Non sono in contraddizione: rispondono a domande diverse. FAME 2 dice quali lesioni, una volta che si è deciso di intervenire, meritano lo stent. ISCHEMIA dice che avere un'ischemia documentata non è di per sé un mandato a correre in sala. E su ciò che si sovrappone i due studi concordano: nessuno dei due ha mostrato che stentare allunghi la vita nella malattia coronarica stabile, e tutti e due mostrano un danno precoce da procedura seguito da un beneficio tardivo.

C'è poi un dato di ISCHEMIA che trovo il più utile di tutti in ambulatorio, e riguarda la qualità della vita. Il beneficio sui sintomi c'era, ma dipendeva quasi interamente da quanti sintomi si avevano all'inizio: in chi soffriva di angina quotidiana o settimanale il miglioramento era netto; in chi non aveva angina era praticamente nullo. Il che, a pensarci, è ovvio — non si può migliorare un sintomo che non c'è — ma viene dimenticato con sorprendente regolarità.

Quanto scintigrafia e FFR si assomigliano davvero

A questo punto la domanda naturale è: se la FFR è il metro, quanto ci va vicino la scintigrafia? Qui devo essere schietto, perché su questo punto circola parecchia imprecisione, anche in ambito specialistico.

La risposta è: abbastanza da essere utile, non abbastanza da essere intercambiabile.

Nella metanalisi più solida sull'argomento — 23 studi, 3.788 pazienti, 5.323 vasi, con la FFR come riferimento — la scintigrafia convenzionale, valutata per singolo vaso, riconosce il 57% delle stenosi che limitano il flusso, con una specificità del 75%. Valutata per paziente va meglio (70% e 78%), ma resta lontana dalla risonanza da stress.

Tradotto per chi deve interpretare il proprio referto: la scintigrafia è più brava a dire «sì» che a dire «no». Quando risulta positiva, di solito c'è davvero qualcosa. Quando risulta negativa, non esclude del tutto: in uno studio in cui a 208 pazienti sono stati fatti tutti gli esami più la FFR in tutti e tre i vasi, oltre un paziente su quattro con scintigrafia negativa aveva comunque una stenosi funzionalmente significativa.

E c'è un dato ancora più istruttivo, nascosto nella stessa tabella: la coronarografia guardata a occhio, contro la FFR, ha una sensibilità del 71% e una specificità del 66%. Cioè l'occhio dell'emodinamista — l'esame che tutti considerano «la verità» — sbaglia circa un terzo delle volte. Non è che la scintigrafia sia imprecisa rispetto a un metro perfetto: è che guardare non è mai stato un buon modo per misurare il flusso, con nessuno strumento.

Una precisazione doverosa, perché ho visto citare male questi dati più di una volta: alcuni numeri assai lusinghieri che circolano sulla scintigrafia moderna — come l'83% di sensibilità dello studio WATERDAY — non sono riferiti alla FFR, ma al confronto con la PET. Nello stesso studio, contro la FFR, la sensibilità era del 58%. Sono due cose diverse e vanno tenute distinte.

Il punto cieco: l'ischemia bilanciata

Il limite principale della scintigrafia tradizionale non è tecnologico, è strutturale, ed è insito nel suo modo di funzionare: misura differenze relative. Confronta le zone del cuore fra loro e segnala quelle che ricevono meno delle altre.

Ma cosa succede se sono tutte in difficoltà?

In una persona con malattia severa di tutti e tre i vasi, il flusso può essere ridotto ovunque nella stessa misura. Non c'è più una zona sana da usare come riferimento, il contrasto sparisce, e l'immagine può apparire ingannevolmente uniforme. È il fenomeno dell'ischemia bilanciata, ed è il motivo per cui una scintigrafia può risultare falsamente rassicurante proprio nel paziente più malato.

È anche la spiegazione fisiologica di quel 57% di sensibilità per vaso: nella malattia multivasale, il confronto fra territori perde senso.

E l'inganno opposto: le ombre

C'è una seconda trappola, più banale della prima ma molto più frequente, e riguarda ciò che sta fra il cuore e la telecamera. I raggi gamma, per uscire, devono attraversare il corpo, e non tutti i tessuti li lasciano passare allo stesso modo. Il diaframma e il fegato possono attenuare il segnale che arriva dalla parete inferiore; il tessuto mammario può fare lo stesso con la parete anteriore. Il risultato è un'ombra che somiglia moltissimo a un difetto di perfusione, ma non lo è.

È la ragione principale dei falsi allarmi, e il motivo per cui contano quanto la macchina i software di correzione dell'attenuazione, le immagini sincronizzate con l'elettrocardiogramma — che mostrano se quella parete si contrae normalmente, perché un'ombra si contrae e una cicatrice no — e soprattutto l'esperienza di chi referta. Un difetto isolato della parete inferiore in un uomo robusto va guardato con più sospetto di quanto la sola immagine suggerisca.

Vale la pena saperlo anche come pazienti, perché spiega una frase che capita di sentire: «l'esame mostra una zona dubbia, ma è probabilmente un artefatto». Non è una scappatoia: è una possibilità reale e ben descritta, e per distinguerla esistono modi.

Dove sta andando: misurare i millilitri

La risposta a questo problema esiste, e sta cambiando la medicina nucleare cardiologica: smettere di confrontare e cominciare a misurare.

Con la PET da anni, e con le nuove gamma camere a semiconduttore (la tecnologia CZT) da qualche anno, è possibile quantificare il flusso in termini assoluti: quanti millilitri di sangue al minuto arrivano a ogni grammo di muscolo. A riposo il valore normale si aggira intorno a 0,7-0,9 ml al minuto per grammo; sotto stimolo massimale dovrebbe almeno raddoppiare. Il rapporto fra i due si chiama riserva di flusso miocardico, e un valore sopra 2 è considerato normale.

Un numero assoluto non ha bisogno di un vicino sano con cui confrontarsi: per questo la quantificazione smaschera l'ischemia bilanciata che l'immagine relativa lascia passare.

Questa strada apre anche una porta su un territorio a lungo ignorato. Esistono persone — spesso donne — con angina vera, test alterati e coronarie sostanzialmente pulite: per anni sono state congedate con un «non ha niente». Oggi sappiamo che il problema può stare nei vasi troppo piccoli per essere visti in coronarografia, quelli fra i 300 e i 100 micron, dove risiede gran parte della resistenza al flusso. È la condizione nota come INOCA. In uno studio su 303 pazienti con questo quadro, chi aveva una riserva di flusso compromessa correva un rischio di eventi superiore a quello di chi aveva una malattia coronarica ostruttiva ma con riserva di flusso conservata.

Due onestà, però, su questa tecnologia. La prima: la base di evidenza è ancora piccola. Gli studi che hanno confrontato la scintigrafia CZT quantitativa con la FFR sommano poche centinaia di pazienti, e ciascuno ha usato una soglia diversa. È ricerca promettente, non tecnologia consolidata. La seconda: la riserva di flusso non va mai letta da sola, ma insieme al flusso assoluto e alle immagini di perfusione — un valore basso può dipendere tanto da una coronaria ristretta quanto da un microcircolo malato, e le due cose si trattano in modo diverso.

E le radiazioni?

È la domanda che quasi tutti fanno, e merita una risposta con i numeri in mano invece che una rassicurazione generica.

La dose dipende moltissimo dall'apparecchio e dal protocollo, e la differenza fra i due estremi è enorme. Un protocollo tradizionale su due giorni a dose piena può comportare circa 15,6 millisievert. Un protocollo moderno a bassa dose su gamma camera CZT, con la sola fase da sforzo, può scendere a circa 1,2 millisievert — cioè meno della metà dei circa 3,1 millisievert che ciascuno di noi assorbe in un anno dalla radioattività naturale dell'ambiente, semplicemente vivendo.

La conclusione pratica è che ha senso chiedere che apparecchiatura verrà usata, specialmente per una persona giovane o per chi prevede di dover ripetere l'esame nel tempo. E, come sempre, la dose va confrontata non con lo zero ma con l'alternativa: il rischio di non sapere.

A chi serve davvero, e a chi no

Provo a mettere in fila, in modo pratico, quello che discendere da tutto questo.

La scintigrafia dà il meglio di sé nella probabilità intermedia: la persona con sintomi sospetti ma non tipici, o con fattori di rischio, in cui non si sa se la malattia c'è o no. È lì che il risultato cambia davvero la decisione.

È preziosa quando c'è una stenosi intermedia già documentata e bisogna decidere se conta — la situazione da cui siamo partiti.

È utile nel paziente già rivascolarizzato con sintomi nuovi, per capire quale territorio è in sofferenza; anche se, va detto, proprio in questi pazienti l'accuratezza cala, e negli studi dedicati i risultati sono stati deludenti.

Serve poco, invece, in due situazioni opposte. Nella persona senza sintomi e a basso rischio, dove un esame positivo sarà più spesso un falso allarme che una scoperta, con la coda di ansia e di esami successivi che ne consegue. E nella persona con sintomi tipici e alta probabilità, in cui l'esame rischia di essere solo un passaggio che ritarda la coronarografia.

Infine, e forse è la cosa più importante: un risultato non è una decisione. Un difetto reversibile del 15% del ventricolo sinistro in una persona di ottant'anni con angina controllata dai farmaci e un altro in una persona di cinquanta che non riesce più a lavorare non portano allo stesso posto, pur essendo lo stesso numero. L'esame porta un'informazione dentro una conversazione; non la chiude.

In sintesi

Se dovessi ridurre queste pagine a poche righe da portare via, sarebbero queste.

Il cuore non può estrarre più ossigeno di quanto già faccia: può solo ricevere più sangue. Per questo tutto ruota attorno alla riserva di flusso, e per questo un esame fatto a riposo non vede quasi nulla.

Quanto è stretta una coronaria e quanto quella strettezza affama il muscolo sono due cose diverse. Nella fascia intermedia, guardare sbaglia due volte su tre.

La scintigrafia miocardica misura la seconda cosa. Non è perfetta — è più brava a confermare che a escludere, e ha un punto cieco nella malattia dei tre vasi — ma risponde alla domanda giusta, senza entrare nel corpo.

Trattare una placca che non limita il flusso non è neutro: nello studio DEFER ha moltiplicato per quattro e mezzo gli infarti a quindici anni. Non tutte le placche vanno stentate: vanno stentate quelle che contano.

E infine: nella malattia coronarica stabile, la rivascolarizzazione allevia i sintomi e riduce i ricoveri urgenti, ma non allunga la vita. Ciò che allunga la vita sono le cose meno spettacolari — il colesterolo portato al bersaglio, la pressione controllata, la sigaretta spenta, il movimento, il diabete gestito. Lo stent risolve un punto; la terapia protegge tutto l'albero coronarico, comprese le placche che oggi non danno fastidio e che sono, statisticamente, quelle da cui verrà il prossimo infarto.