Un trombo su un filamento di due millimetri: storia di un'escrescenza di Lambl dopo chirurgia valvolare

Il paziente che mi siede davanti oggi ha settant'anni, un cuore già operato e una cartella clinica spessa. Le sue valvole sono state riparate quattro anni fa, le coronarie tenute d'occhio, la terapia aggiustata più volte. Eppure il dettaglio che continua a tenere insieme tutta la sua storia non è una valvola, né una coronaria. È un filamento. Una sottile escrescenza di pochi millimetri, attaccata alla base di una delle cuspidi della valvola aortica — una struttura che nella stragrande maggioranza delle persone resta un reperto del tutto innocente per l'intera vita.

Questo filamento si chiama escrescenza di Lambl. È così comune che la maggior parte dei cardiologi, quando lo intravede, lo annota e va oltre. Nel cuore di questo paziente, però, ha fatto qualcosa che un'escrescenza di Lambl quasi mai fa: a un certo punto, sopra di esso, è comparso un trombo. Un piccolo coagulo adeso, di circa sette millimetri, su una struttura che ne misura due.

Questo articolo ricostruisce la sua storia per intero — il prolasso della mitrale che lo ha portato in sala operatoria, l'intervento di riparazione, la malattia delle coronarie emersa col tempo, il rigurgito aortico comparso dopo la chirurgia, e infine il Lambl con la sua complicanza trombotica e la sua risoluzione. È scritto per chi non è medico, ma il rigore è lo stesso che uso in ambulatorio. E poiché un'immagine vale più di una descrizione, lo accompagno con gli ecocardiogrammi reali del paziente, anonimizzati, e con due modelli tridimensionali interattivi della sua valvola.

Il paziente, in breve

Uomo, settant'anni. Iperteso da molti anni, ex fumatore — circa un pacchetto al giorno fino ai trent'anni — in sovrappeso, con una sospetta alterazione della tolleranza al glucosio. La familiarità pesa: un padre morto improvvisamente a sessantotto anni, iperteso e dislipidemico, e una madre diabetica e ipertesa. È, in altre parole, il profilo cardiovascolare che vedo decine di volte alla settimana: nessun singolo fattore drammatico, ma una somma che lavora in silenzio per decenni.

La sua storia cardiologica, però, non comincia da un infarto o da un dolore al petto. Comincia da un soffio e da una valvola che, semplicemente, aveva smesso di chiudersi bene. Tutto il resto — la chirurgia, le coronarie, il filamento — si dispone lungo una linea temporale di poco più di quattro anni, che vale la pena avere davanti agli occhi prima di entrare nei dettagli.

Vale la pena ricordare una cosa che ripeto spesso ai pazienti con valvulopatia: un rigurgito anche severo può restare a lungo silenzioso. Il cuore è un organo che compensa, e per anni riesce a mascherare il sovraccarico, finché i sintomi — affanno sotto sforzo, stanchezza, palpitazioni — non emergono tutti insieme. È esattamente per questo che le valvole vanno seguite con l'ecocardiogramma prima che diano problemi: la finestra migliore per intervenire si apre, e a volte si chiude, senza che il paziente se ne accorga.

La traiettoria clinica del paziente in poco più di quattro anni, dalla diagnosi del prolasso fino al controllo attuale.

Da dove parte tutto: una valvola che non chiude

La valvola mitrale è la porta tra l'atrio sinistro e il ventricolo sinistro, le due camere di sinistra del cuore. È fatta di due lembi sottili e flessibili che, a ogni battito, si aprono per far passare il sangue verso il ventricolo e poi si richiudono ermeticamente quando il ventricolo si contrae, impedendo che il sangue torni indietro. Quando i lembi non combaciano più, una parte del sangue rifluisce nell'atrio a ogni sistole: è il rigurgito mitralico.

Nell'ecocardiogramma del gennaio 2022 il quadro era netto. Il lembo posteriore della mitrale era prolassato: invece di restare al suo posto in chiusura, scivolava all'indietro dentro l'atrio. Anzi, nella sua porzione centrale era presente un vero e proprio flail — un lembo "a bandiera", che sbatteva liberamente perché le minuscole corde tendinee che lo tenevano ancorato si erano rotte. Il risultato era un rigurgito di grado severo, il massimo della scala (4 su 4).

Gennaio 2022 — immagine bidimensionale della valvola mitrale. Il lembo posteriore non resta sul piano di chiusura ma scivola verso l’atrio (prolasso, con flail della porzione centrale).

Per misurare quanto sia grave un rigurgito non ci si affida all'impressione visiva: si quantifica. Uno dei parametri che uso più spesso è l'EROA (l'area effettiva dell'orifizio di rigurgito), cioè la dimensione reale del "buco" attraverso cui il sangue torna indietro. Si considera severo un rigurgito mitralico con EROA pari o superiore a 0,40 cm². Quella di questo paziente era 0,61 cm², con un volume di sangue rigurgitato di quasi 100 ml a ogni battito. Un buco grande, che spiegava bene l'atrio sinistro già dilatato (49 mm) e l'iniziale aumento delle pressioni polmonari.

Gennaio 2022 — lo stesso rigurgito al color Doppler. Il mosaico di colori è il sangue che torna nell’atrio; la misura PISA quantifica l’orifizio in 0,61 cm² (rigurgito severo) con 97 ml rigurgitati a ogni battito.

Un flail come questo non è un dettaglio che si possa rimandare a lungo. Le linee guida europee raccomandano la chirurgia di riparazione anche in pazienti poco sintomatici quando il rigurgito è severo e l'anatomia è favorevole — proprio perché operare in tempo, prima che il ventricolo si dilati o la sua forza si riduca, è ciò che garantisce i risultati migliori nel lungo periodo. In questo paziente l'indicazione era netta, e la finestra era quella giusta.

La scelta dell'intervento: riparare, non sostituire

Davanti a un rigurgito severo con flail, l'indicazione chirurgica è chiara. Ma c'è una differenza decisiva tra le due strade possibili: sostituire la valvola con una protesi, oppure ripararla conservando il tessuto del paziente. Quando l'anatomia lo consente, la riparazione è preferibile: niente protesi da gestire, miglior funzione a lungo termine e, soprattutto per le valvole mitrali da prolasso, ottimi risultati nel tempo.

Il 19 marzo 2022 il paziente è stato operato proprio con questa filosofia. Sulla mitrale i chirurghi hanno fatto due cose. Primo, hanno asportato la porzione di lembo posteriore che sbatteva — una resezione triangolare, cioè la rimozione di un piccolo triangolo di tessuto in eccesso, ricucendo poi i margini sani. Secondo, hanno inserito un anello protesico (un anello di sostegno da 30 mm) attorno alla circonferenza della valvola, per rimodellarla e darle una chiusura stabile nel tempo. È l'equivalente di rimettere in squadra il telaio di una porta che si era deformata.

Sulla valvola aortica, anch'essa non perfettamente continente, hanno eseguito una plicatura di due delle tre cuspidi — il lembo coronarico destro e il lembo non coronarico. Plicare significa raccogliere con un punto di sutura un piccolo lembo di tessuto, accorciandolo leggermente per migliorarne la coaptazione. È un gesto fine e conservativo. Come vedremo, però, proprio da qui nascerà una delle conseguenze a distanza più interessanti di questa storia.

Il decorso post-operatorio è stato regolare. Nei giorni successivi le radiografie del torace mostravano un versamento pleurico — un accumulo di liquido attorno ai polmoni — del tutto atteso dopo questo tipo di chirurgia, riassorbitosi poi spontaneamente nelle settimane seguenti. Una scintigrafia da sforzo eseguita qualche mese dopo confermava una funzione di pompa normale e l'assenza di zone di muscolo cardiaco mal irrorate. La valvola era riparata, il cuore reggeva: l'intervento aveva fatto il suo lavoro.

Le coronarie: due fotografie a distanza di anni

Prima di un intervento sulle valvole è prassi studiare le coronarie, le arterie che portano il sangue al muscolo cardiaco stesso. Una loro ostruzione significativa cambierebbe la strategia operatoria. La coronarografia — l'esame in cui si inietta un mezzo di contrasto nelle coronarie e se ne studia il calibro — eseguita pochi giorni prima dell'intervento, nel marzo 2022, mostrava soltanto una placca non critica all'origine del tronco comune. Niente che richiedesse uno stent.

Marzo 2022 — schema della prima coronarografia. Solo una placca non critica all’origine del tronco comune; nessuna stenosi da trattare.

Le placche, però, non stanno ferme. Un controllo coronarografico nel 2023 confermava irregolarità della discendente anteriore — il ramo che irrora la parete anteriore del ventricolo sinistro — senza ancora lesioni davvero significative. Ma una TC coronarica dell'ottobre 2025 segnalava un restringimento ormai pari o superiore al 50% nel tratto iniziale di quel vaso, su placche prevalentemente calcifiche. È la traiettoria tipica della malattia aterosclerotica: lenta, silenziosa, progressiva.

A novembre 2025 il quadro era maturato. Un nuovo cateterismo ha mostrato, a valle delle irregolarità note, una stenosi del 70–80% nel tratto medio della discendente anteriore — questa volta emodinamicamente rilevante. La decisione è stata di trattarla: è stato impiantato uno stent medicato (2,75 x 15 mm), una piccola rete metallica a rilascio di farmaco che riapre il vaso e lo mantiene pervio. La stessa coronaria che tre anni prima non meritava alcun intervento, adesso lo richiedeva.

Novembre 2025 — schema del cateterismo. La discendente anteriore ha sviluppato una stenosi del 70–80% nel tratto medio (in arancione), trattata con uno stent medicato.

Vale la pena spiegare cosa significhi tutto questo per chi non è del mestiere. Una placca è un deposito di grasso, cellule infiammatorie e calcio che si forma nella parete dell'arteria e ne restringe il canale. Finché il restringimento è modesto, il sangue passa e il muscolo resta irrorato; quando supera una certa soglia — indicativamente il 70% — il flusso può diventare insufficiente sotto sforzo. Lo stent medicato è una rete metallica che, espansa con un palloncino nel punto stretto, riapre il vaso e lo mantiene aperto; il farmaco di cui è rivestito serve a impedire che la parete reagisca richiudendosi. In cambio, per alcuni mesi, occorre una terapia che renda le piastrine meno "adesive", per evitare che lo stent stesso si trombizzi. È il motivo per cui oggi, accanto all'anticoagulante, il paziente assume anche un antiaggregante.

Il risultato sulla mitrale: dal severo al trascurabile

Torniamo alla valvola da cui tutto era partito. Il senso di un intervento di riparazione si giudica sul risultato funzionale, e qui l'ecocardiogramma parla chiaro. Oggi, a quattro anni dall'operazione, il lembo posteriore — quello che sbatteva — è immobile e ben coaptato. Il rigurgito mitralico, che era severo (4/4) con un orifizio di 0,61 cm², è ridotto a trascurabile (di grado lieve). Resta soltanto una lievissima stenosi residua, cioè un minimo ostacolo all'apertura, del tutto fisiologica dopo questo tipo di chirurgia: il gradiente medio attraverso la valvola è di appena 2,8 mmHg, un valore irrilevante.

Giugno 2026 — il flusso attraverso la valvola mitrale riparata al Doppler continuo. Il gradiente medio è di circa 2,8 mmHg: una stenosi residua minima, fisiologica dopo l’anuloplastica.

Il confronto in un colpo d’occhio. La riparazione ha portato il rigurgito mitralico da 0,61 cm² (ben oltre la soglia di severità) a un valore trascurabile. Resta un rigurgito aortico moderato, di cui parliamo tra poco.

È il tipo di risultato che rende la riparazione mitralica una delle pagine più soddisfacenti della cardiochirurgia: si conserva la valvola del paziente e la si rende di nuovo continente per molti anni. L'atrio sinistro resta dilatato (50 mm) — è la cicatrice emodinamica di anni di sovraccarico, e contribuisce alla fibrillazione atriale di cui il paziente soffre — ma il motore della malattia, il rigurgito severo, è stato spento.

Il prezzo nascosto: un rigurgito aortico 3/4

C'è però un capitolo che la sola mitrale non racconta. Subito dopo l'intervento, la valvola aortica plicata presentava un rigurgito residuo moderato (2/4). Nei controlli successivi quel rigurgito è lentamente aumentato, fino al grado moderato-severo (3/4) documentato oggi, con un orifizio di rigurgito di 0,23 cm². Per capire perché, bisogna guardare da vicino il gesto chirurgico fatto sull'aortica.

La valvola aortica ha tre cuspidi a forma di tasca — destra, sinistra e non coronarica — che in chiusura si appoggiano l'una contro l'altra lungo i loro margini, sigillando l'aorta come fanno tre spicchi che combaciano al centro. La plicatura aveva accorciato leggermente la cuspide non coronarica. Ed è qui il punto: una cuspide leggermente più corta non arriva più a toccare perfettamente le altre due nella zona centrale della valvola. Resta, proprio al centro, un piccolo orifizio. Da quell'orifizio, in diastole — la fase in cui il cuore si rilascia e si riempie — una parte del sangue spinto in aorta rifluisce verso il ventricolo. È il meccanismo del rigurgito aortico di questo paziente: non una valvola malata, ma una geometria di chiusura alterata da una cuspide retratta.

Giugno 2026 — misura del rigurgito aortico con metodo PISA. L’emisfero di colore è il sangue che converge verso l’orifizio prima di rifluire nel ventricolo: l’orifizio calcolato è di 0,23 cm², con 68,7 ml rigurgitati per battito.

Giugno 2026 — proiezione apicale. Il getto azzurro che scende verso il ventricolo è il rigurgito aortico; più in basso, a livello della valvola mitrale riparata, il colore è quasi assente — conferma che la mitrale è tornata continente.

Un rigurgito aortico di questo grado non si opera per principio: si sorveglia. La decisione di reintervenire — di norma sostituendo o riparando di nuovo la valvola — matura quando compaiono sintomi, oppure quando l'ecocardiogramma mostra che il ventricolo sinistro inizia a dilatarsi o a perdere forza sotto il peso del sovraccarico. Per ora nessuno di questi segnali è presente: la funzione di pompa è conservata e il paziente non riferisce affanno. Per questo la strategia, oggi, è il controllo ecocardiografico periodico, non la sala operatoria.

Più avanti in questo articolo trovate un modello tridimensionale interattivo proprio di questa valvola: ruotandolo si vede la cuspide non coronarica retratta dalla plicatura e l'orifizio centrale da cui origina il rigurgito. È lo stesso meccanismo, reso esplorabile.

Il cuore della storia: che cos'è un'escrescenza di Lambl

E arriviamo al filamento. Un'escrescenza di Lambl è un sottile prolungamento fibroso, filiforme, che si forma lungo le linee di chiusura delle valvole cardiache — più spesso la mitrale e l'aortica. Nasce da un fenomeno di semplice usura: il ripetersi, milioni di volte, del contatto tra i lembi a ogni battito provoca minuscole abrasioni della superficie; su quelle micro-lesioni si depositano filamenti di fibrina che, col tempo, si organizzano in un sottile cordoncino di tessuto. Furono descritte per la prima volta da Vilém Dušan Lambl nel 1856, e da allora portano il suo nome.

Due cose vanno dette subito, per non allarmare chi legge e si è magari ritrovato questa dicitura su un referto. La prima: le escrescenze di Lambl sono molto comuni, soprattutto con l'avanzare dell'età, e nella grande maggioranza dei casi sono un reperto del tutto incidentale, privo di conseguenze per tutta la vita. La seconda: sono sottili — tipicamente meno di due millimetri di spessore — e mobili, perché fluttuano nel flusso di sangue come un'alga in una corrente. La loro rilevanza clinica, quando c'è, sta in una possibile (ma rara) associazione con eventi embolici, cioè con la partenza di frammenti verso la circolazione.

In questo paziente l'escrescenza si trova in una posizione precisa: alla base della cuspide aortica destra, nel punto in cui questa si inserisce sulla parete dell'aorta, dentro il seno di Valsalva destro — una delle tre piccole tasche che la radice aortica forma dietro le cuspidi. Una TC coronarica l'ha confermata, misurandola a circa quattro millimetri dal seno. Non sul margine libero, dunque, ma all'attaccatura: un dettaglio che conta, perché colloca il filamento proprio nella nicchia dove il flusso rallenta e vortica.

Ottobre 2023 — la sede dell’escrescenza di Lambl, alla base della cuspide aortica destra (annotazione e cerchio originali dell’esame).

Ottobre 2023 — l’escrescenza di Lambl (indicata in rosso) alla base della cuspide aortica destra, all’inserzione sulla parete del seno di Valsalva.

Quando il filamento si complica: la comparsa del trombo

Fin qui, niente di preoccupante. Il salto avviene nell'ottobre 2023. A un controllo ecocardiografico, su quel filamento di pochi millimetri compare una formazione trombotica adesa: un coagulo di circa sette millimetri, nettamente più grosso del filamento che lo sostiene, agganciato alla sua estremità. È un evento raro, ma temibile, perché un trombo in quella posizione — a monte di tutta la circolazione sistemica — può frammentarsi e partire verso il cervello o verso altri distretti, causando un'embolia.

Ottobre 2023 — dettaglio del trombo (cerchiato) adeso al Lambl. La massa, di circa 7 mm, è nettamente più voluminosa del filamento che la sostiene.

Perché proprio lì, e perché in questo paziente? La risposta sta nella combinazione di due ingredienti. Il primo è la superficie stessa del filamento: il tessuto fibroso esposto al sangue offre un appiglio su cui la fibrina può depositarsi e organizzarsi. Il secondo è la sede: il seno di Valsalva è una piccola tasca dietro la cuspide, dove il sangue rallenta e forma piccoli vortici a ogni battito — una zona di relativa stasi. Superficie trombogenica e microstasi insieme creano le condizioni perché un coagulo, di rado ma possibilmente, si formi e cresca. È lo stesso principio per cui i trombi tendono a formarsi dove il sangue ristagna.

La decisione, condivisa con il paziente, è stata di iniziare una terapia anticoagulante orale — inizialmente con warfarin (Coumadin) — cioè un farmaco che riduce la capacità del sangue di coagulare e dà all'organismo il tempo di sciogliere progressivamente il trombo già formato. È una scelta non banale: significa accettare il rischio emorragico dell'anticoagulazione in cambio della prevenzione di un'embolia potenzialmente devastante.

La scelta iniziale del warfarin, e non subito di un anticoagulante più moderno, non è casuale: di fronte a un trombo già formato e organizzato preferisco partire con un farmaco di cui posso misurare e regolare con precisione l'effetto, esame del sangue dopo esame del sangue. Una volta ottenuta la risoluzione, il passaggio a un anticoagulante orale diretto serve a rendere la terapia di mantenimento più semplice e sicura nel lungo periodo — senza i continui prelievi che il warfarin richiede.

Il modello qui sotto ricostruisce in tre dimensioni esattamente questa fase. Si vede la valvola aortica con la cuspide non coronarica plicata, il rigurgito che ne deriva e, sul versante del seno di Valsalva destro, l'escrescenza di Lambl con il suo trombo adeso. Lo si può ruotare, fermare e far scorrere lungo il ciclo del battito cardiaco.

La regressione sotto anticoagulante

La risposta alla terapia è stata graduale e convincente. Già al controllo del gennaio 2024 — poco più di tre mesi dopo — il trombo si era ridotto di dimensioni ed era diventato meno iperecogeno, cioè appariva più sfumato e meno denso agli ultrasuoni: il segno che la massa si stava disgregando e riorganizzando.

Gennaio 2024 — dopo circa tre mesi di anticoagulante, il trombo (cerchiato) è più piccolo e meno denso: si sta sciogliendo.

Al controllo del maggio 2024 il quadro si era risolto: la formazione trombotica era praticamente scomparsa, lasciando di nuovo soltanto il sottile filamento di partenza. A quel punto la terapia è stata convertita da warfarin a un anticoagulante orale diretto (apixaban, Eliquis), più maneggevole perché non richiede i continui controlli del sangue del warfarin. Da allora, in tutti i controlli successivi — fino a quello attuale — il Lambl è rimasto presente ma libero, senza alcun trombo sovrapposto.

Maggio 2024 — il trombo è scomparso. Resta solo il filamento di Lambl (cerchiato), senza alcuna massa adesa.

La parabola del trombo. Comparso a 7,3 mm con l’inizio del Coumadin, si è progressivamente ridotto fino a scomparire entro maggio 2024, quando si è passati a Eliquis. Da allora il filamento è rimasto pulito.

Il modello tridimensionale qui sotto rappresenta proprio questa condizione attuale: la stessa valvola, lo stesso filamento di Lambl che fluttua nel seno di Valsalva a ogni battito — ma senza più il trombo. È il confronto diretto, esplorabile, con il modello precedente.

Lambl o fibroelastoma? Perché la distinzione conta

Una nota per i più curiosi, perché è una domanda che mi pongo davanti a ogni filamento valvolare. Esiste un piccolo tumore benigno delle valvole, il fibroelastoma papillare, che può assomigliare a un'escrescenza di Lambl e che, al microscopio, è quasi indistinguibile da essa. La distinzione si fa sui dettagli: il fibroelastoma tende a essere più grande (spesso intorno al centimetro), ha un aspetto più "gelatinoso" e tipicamente un peduncolo, e nasce di solito dalla porzione centrale del lembo, non dalla sua attaccatura. Il filamento di questo paziente — sottile, all'inserzione sulla parete, stabile nel tempo — ha tutte le caratteristiche dell'escrescenza di Lambl. La distinzione conta perché un fibroelastoma di una certa dimensione, soprattutto sull'aortica, può porre indicazione chirurgica, mentre un Lambl no.

Dove siamo oggi

L'ecocardiogramma più recente, del giugno 2026, fotografa un equilibrio raggiunto. Il ventricolo sinistro pompa bene (frazione d'eiezione 65–70%). La mitrale riparata è continente, con la sola minima stenosi residua. La valvola aortica conserva il rigurgito moderato-severo (3/4) da plicatura, che è il punto che continuerò a sorvegliare nel tempo. Il filamento di Lambl è al suo posto, libero da trombi, mentre il paziente prosegue l'anticoagulante. È comparso negli ultimi anni un blocco di branca sinistra — un'alterazione della conduzione elettrica del cuore — e persiste una fibrillazione atriale parossistica, gestita anch'essa dall'anticoagulazione già in corso.

Giugno 2026 — il controllo attuale. Il Lambl (cerchiato) è ancora presente ma pulito, senza trombo, in terapia con Eliquis.

La sua terapia, oggi, tiene insieme tutti i fili di questa storia: un antipertensivo che protegge anche il cuore sovraccaricato, l'anticoagulante diretto che fa da guardia al filamento e alla fibrillazione, un beta-bloccante per il controllo del ritmo, l'antiaggregante richiesto dallo stent coronarico e una statina con ezetimibe per tenere a bada le placche che, lo abbiamo visto, non smettono di lavorare.

Un'escrescenza di Lambl è, quasi sempre, un dettaglio che il cuore si porta dietro senza che accada nulla. Il mestiere del cardiologo è riconoscere il "quasi".

La storia di questo paziente non è quella di una catastrofe evitata per un soffio, ma di una sorveglianza che ha funzionato. Il prolasso è stato riparato. Le coronarie sono state seguite finché una di esse non ha chiesto lo stent. Il rigurgito aortico viene tenuto d'occhio. E quando, su un filamento che mille altre volte non avrebbe fatto nulla, è comparso un trombo, lo si è visto, lo si è trattato e lo si è sciolto. Niente di tutto questo è stato spettacolare. È stato, semplicemente, fatto in tempo.

Resta quel filamento di due millimetri, ancora lì, che fluttua nel seno di Valsalva a ogni battito. Innocuo, oggi. Ma osservato — perché è nei dettagli più piccoli che il cuore, ogni tanto, decide di scrivere le sue storie più importanti.

Fonti

1. Lambl VD. Papilläre Excrescenzen an der Semilunar-Klappe der Aorta. Wiener Medizinische Wochenschrift, 1856 — descrizione originale delle escrescenze poi denominate di Lambl.
2. Roldan CA, Shively BK, Crawford MH. Valve excrescences: prevalence, evolution and risk for cardioembolism. Journal of the American College of Cardiology, 1997 — prevalenza ecocardiografica e rapporto con il rischio embolico.
3. Homma S, et al. Lambl's excrescences and stroke risk. Stroke / studi sul forame ovale e sorgenti cardioemboliche minori — associazione tra escrescenze valvolari ed eventi cerebrovascolari criptogenetici.
4. Sun JP, et al. Papillary fibroelastoma vs Lambl's excrescence: echocardiographic and pathological distinction. — criteri di diagnosi differenziale tra fibroelastoma papillare ed escrescenza di Lambl.
5. Vahanian A, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2022 — indicazioni alla riparazione mitralica e quantificazione del rigurgito valvolare (EROA, metodo PISA).
6. Zoghbi WA, et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation. Journal of the American Society of Echocardiography, 2017 — metodologia di quantificazione ecocardiografica del rigurgito mitralico e aortico.
7. Hindricks G, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. European Heart Journal, 2021 — gestione anticoagulante della fibrillazione atriale e impiego degli anticoagulanti orali diretti.